Приложение 1. Внесение изменения в приложение к постановлению Правительства Москвы от 21 февраля 2012 г. N 59-ПП

Приложение 1
к постановлению Правительства Москвы
от 13 апреля 2018 г. N 308-ПП

Внесение изменения в приложение к постановлению Правительства Москвы от 21 февраля 2012 г. N 59-ПП

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"

Сведения о заявителе:                        Кому адресован документ:

___________________________________________  Департамент торговли и услуг

       (Ф.И.О. руководителя или иного        города Москвы

           уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

___________________________ (вид документа)

____________________________ (серия, номер)

_______________________________ (кем выдан)

_____________________________ (когда выдан)

Полное наименование юридического лица:

___________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица:

___________________________________________

Юридический адрес:

___________________________________________

Фактический адрес юридического лица:

___________________________________________

Сведения о постановке на налоговый учет

юридического лица:

ИНН _______________________________________

КПП _______________________________________

(указываются код причины постановки на учет

(КПП), присвоенный при постановке на учет в

налоговом  органе   по   месту   нахождения

организации, и код  причины  постановки  на

учет (КПП), присвоенный при  постановке  на

учет в налоговом органе по месту нахождения

соответствующих обособленных подразделений,

в    которых     заявитель     осуществляет

(намеревается    осуществлять)    розничную

продажу   алкогольной   продукции/розничную

продажу алкогольной продукции при  оказании

услуг общественного питания)

Сведения о государственной регистрации

юридического лица:

ОГРН ______________________________________

Наименование банка ________________________

Номер расчетного счета: ___________________

Контактная информация:

Контактный телефон ________________________

Адрес электронной почты ___________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной

продажи алкогольной продукции" в форме (нужное выбрать):

Выдачи лицензии __________________________________________________   /--\

                   (указывается лицензируемый вид деятельности)      \--/

Переоформления лицензии __________________________________________   /--\

                        (указывается номер лицензии, содержащийся    \--/

                       в Государственном сводном реестре выданных,

                        приостановленных и аннулированных лицензий

                                        ФС РАР)

в связи с _______________________________________________________________

             (указываются основания (причина) переоформления лицензии

          в соответствии с пунктами 11 и 12 статьи 19 Федерального закона

          от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ "О государственном регулировании

               производства и оборота этилового спирта, алкогольной

             и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления

                        (распития) алкогольной продукции")

Продления срока действия лицензии ________________________________   /--\

                                    (указывается номер лицензии,     \--/

                               содержащийся в Государственном сводном

                                реестре выданных, приостановленных

                                 и аннулированных лицензий ФС РАР)

Прекращения срока действия лицензии ______________________________   /--\

                                     (указывается номер лицензии,    \--/

                                    содержащийся в Государственном

                                       сводном реестре выданных,

                                   приостановленных и аннулированных

                                           лицензий ФС РАР)

     Вид продукции: ____________________________________________________.

     Лицензия испрашивается на срок: ___________________________________.

     Сведения, подтверждающие наличие у заявителя имущественных  прав  на

объекты,  в   которых   планируется   осуществление   розничной   продажи

алкогольной  продукции/розничной  продажи   алкогольной   продукции   при

оказании услуг общественного питания:

     Кадастровый номер: ________________________________________________.

     Наименование, номер и дата документа: _____________________________.

     Сведения об уплате государственной пошлины:

     Сумма уплаченной государственной пошлины: _________________________.

     Номер и дата платежного поручения: ________________________________.

     Документы   и   (или)   информация,   необходимые   для    получения

государственной услуги, прилагаются.

     Лицензию прошу вручить при личном обращении.

     Решение об отказе в приеме  документов,  необходимых  для  получения

государственной услуги, прошу (нужное выбрать):

     Оформить в установленном порядке и вручить                      /--\

     при личном обращении                                            \--/

     Направить по фактическому адресу юридического лица              /--\

     на бумажном носителе в форме документа                          \--/

     Направить по электронной почте                                  /--\

                                                                     \--/

     Представить с использованием Портала государственных            /--\

     и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме           \--/

     электронного документа (при подаче запроса

     в электронной форме с использованием Портала)

     Решение  о  продлении  срока  предоставления  государственной услуги

прошу (нужное выбрать):

     Оформить в установленном порядке и вручить                      /--\

     при личном обращении                                            \--/

     Направить по фактическому адресу юридического лица              /--\

     в форме документа на бумажном носителе                          \--/

     Направить по электронной почте                                  /--\

                                                                     \--/

     Представить с использованием Портала государственных            /--\

     и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме           \--/

     электронного документа (при подаче запроса

     в электронной форме с использованием Портала)

     Решение    о    предоставлении    (об    отказе   в  предоставлении)

государственной услуги прошу (нужное выбрать):

     Оформить в установленном порядке и вручить                      /--\

     при личном обращении                                            \--/

     Направить по фактическому адресу юридического лица              /--\

     в форме документа на бумажном носителе                          \--/

     Направить по электронной почте                                  /--\

                                                                     \--/

     Представить с использованием Портала государственных            /--\

     и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме           \--/

     электронного документа (при подаче запроса

     в электронной форме с использованием Портала)

     Решение    о  прекращении  срока  действия  лицензии  прошу  (нужное

выбрать):

     Оформить в установленном порядке и вручить                      /--\

     при личном обращении                                            \--/

     Направить по фактическому адресу юридического лица              /--\

     в форме документа на бумажном носителе                          \--/

     Направить по электронной почте                                  /--\

                                                                     \--/

     Представить с использованием Портала государственных            /--\

     и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме           \--/

     электронного документа (при подаче запроса

     в электронной форме с использованием Портала)

     Адреса  обособленных  подразделений  юридического  лица,  в  которых

планируется  осуществлять  лицензируемые виды деятельности, тип торгового

объекта  (предприятия  общественного  питания),  а также его наименование

(при наличии)*:

     1)

     2)

     3)

     4) и т.д.

     Примечания:

     1.    В    запросе    на    предоставление  гос