Приложение 4. Заявка на получение гранта Правительства Москвы за лучшую реализацию мероприятий, предусмотренных "Московским стандартом поликлиники" в категории "Лучшая поликлиника для взрослого населения по информированию пациентов"/"Лучшая поликлиника для детского населения по информированию пациентов"/"Лучшая стоматологическая поликлиника для взрослого населения по информированию пациентов"/"Лучшая стоматологическая поликлиника для детского населения по информированию пациентов"

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 12.04.2018 г. N 252

                          (оформляется на бланке медицинской организации)

Дата, исх. номер

                                     Директору Государственного казенного

                                       учреждения города Москвы "Дирекция

                                              по координации деятельности

                                     медицинских организаций Департамента

                                           здравоохранения города Москвы"

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                 Заявка

      на получение гранта Правительства Москвы за лучшую реализацию

     мероприятий, предусмотренных "Московским стандартом поликлиники"

         в категории "Лучшая поликлиника для взрослого населения

      по информированию пациентов"/"Лучшая поликлиника для детского

    населения по информированию пациентов"/"Лучшая стоматологическая

    поликлиника для взрослого населения по информированию пациентов"/

      "Лучшая стоматологическая поликлиника для детского населения

              по информированию пациентов" (выбрать нужное)

     1.  Полное  и  сокращенное  (при  наличии)  наименование медицинской

организации государственной системы здравоохранения города Москвы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Адрес (место нахождения) медицинской организации государственной

системы здравоохранения города Москвы:

_________________________________________________________________________

     3.  Номер  телефона,  адрес  электронной  почты, адрес сайта, адреса

сообществ  в  социальных  сетях  медицинской  организации государственной

системы здравоохранения города Москвы:

     1) телефон приемной руководителя __________________________________;

     2) адрес электронной почты ________________________________________;

     3) адрес сайта медицинской организации ____________________________;

     4.  Фамилия,  имя,  отчество  руководителя  медицинской  организации

государственной системы здравоохранения города Москвы:

_________________________________________________________________________

     5.  На  сайте  поликлиники  используется следующий сервис для оценки

посещаемости сайта (отметить галочкой):

     /-\ Яндекс.Метрика

     \-/

     /-\ Google Analytics

     \-/

     /-\ Live Internet

     \-/

     /-\ Другой _________________________________________________________

     \-/

     6.   Поликлиника  имеет  сообщества  в  следующих  социальных  сетях

(отметить галочкой и указать адрес):

     /-\ Вконтакте ______________________________________________________

     \-/

     /-\ Facebook _______________________________________________________

     \-/

     /-\ Одноклассники __________________________________________________

     \-/

     Медицинской   организации,  подающей  заявку  на  получение  гранта,

необходимо   предоставить  доступ  к  используемому  сервису  для  оценки

посещаемости  сайта,  а  также  к статистике своих сообществ в социальных

сетях.

Ф.И.О. руководителя медицинской организации

государственной системы здравоохранения

города Москвы/Ф.И.О. лица, его заменяющего

(основание и реквизиты документа, подтверждающие полномочия)

_________________________________________________________________________

подпись

М.П.

_________________________________________________________________________

     Заявка принята "__" __________ 20__ г. N __________.

     (заполняется  работником  ГКУ  "Дирекции по координации деятельности

медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы")