Приложение 5. Заявка на получение гранта Правительства Москвы за лучшую реализацию мероприятий, предусмотренных "Московским стандартом поликлиники" в категории "Лучшее отделение по оказанию медицинской помощи на дому взрослому населению"/"Лучшее отделение по оказанию медицинской помощи на дому детскому населению"

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 12.04.2018 г. N 252

                          (оформляется на бланке медицинской организации)

Дата, исх. номер

                                     Директору Государственного казенного

                                       учреждения города Москвы "Дирекция

                                              по координации деятельности

                                     медицинских организаций Департамента

                                           здравоохранения города Москвы"

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                 Заявка

      на получение гранта Правительства Москвы за лучшую реализацию

    мероприятий, предусмотренных "Московским стандартом поликлиники"

  в категории "Лучшее отделение по оказанию медицинской помощи на дому

  взрослому населению"/"Лучшее отделение по оказанию медицинской помощи

              на дому детскому населению" (выбрать нужное)

     1.  Полное  и  сокращенное  (при  наличии)  наименование медицинской

организации государственной системы здравоохранения города Москвы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Адрес (место нахождения) медицинской организации государственной

системы здравоохранения города Москвы:

_________________________________________________________________________

     3.  Номер телефона и адрес электронной почты медицинской организации

государственной системы здравоохранения города Москвы:

     1) телефон приемной руководителя __________________________________;

     2) адрес электронной почты ________________________________________.

     4.  Фамилия,  имя,  отчество  руководителя  медицинской  организации

государственной системы здравоохранения города Москвы:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя медицинской организации

государственной системы здравоохранения

города Москвы/Ф.И.О. лица, его заменяющего

(основание и реквизиты документа, подтверждающие полномочия)

_________________________________________________________________________

подпись

М.П.

_________________________________________________________________________

     Заявка принята "__" __________ 20__ г. N __________

     (заполняется  работником  ГКУ  "Дирекции по координации деятельности

медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы")