Приложение N 2. Форма заявки на участие в конкурсе макетов "Москва глазами молодых градостроителей"

Приложение N 2
к приказу
от 5 октября 2016 г. N 108

Приложение

                              Форма заявки

                      на участие в конкурсе макетов

                "Москва глазами молодых градостроителей"

Сведения об авторе:
1. Фамилия, имя, отчество (полностью) участника (группы участников)
2. Дата рождения (дд.мм.гггг)
3. Номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
4. Домашний адрес (индекс, город/село/населенный пункт, улица, N дома/квартиры)
5. Полное юридическое наименование места учебы
6. Курс/специальность
7. Адрес места учебы/работы
8 Фамилия, имя, отчество, должность руководителя (если работа будет выполнена под кураторством)
9. Телефон домашний
10. Телефон мобильный
11. E-mail
Сведения о работе:
1. Название работы
2. Номинация

     С  условиями  проведения  Конкурса  макетов  "Москва глазами молодых

градостроителей"  ознакомлен  и  согласен.  Как автор, не возражаю против

размещения  работы на безвозмездной основе в сети Интернет, использования

в    теле-   и  радиопередачах,  на  наружных  рекламных  носителях,  для

оформления  интерьеров  Департамента  и  зданий Правительства Москвы, при

проведении  общественно-значимых  мероприятий  на  территории  Российской

Федерации,    а  также  для  публикаций  в  печатных  средствах  массовой

информации, в том числе посвященных данному конкурсу.

     Подавая  настоящую  заявку, заявитель выражает согласие на обработку

(любое  действие,  совершаемое с использованием средств автоматизации или

без  использования  таких  средств  с персональными данными) персональных

данных, указанных в заявлении.

Дата подачи заявки "__" __________ 2016 г.

___________________________________/____________________________________/

                ФИО                                подпись

ВНИМАНИЕ! ЗАЯВКУ ЗАПОЛНЯТЬ РАЗБОРЧИВО.

НА КАЖДУЮ РАБОТУ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ОТДЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА.

Заявки для участия в конкурсе принимаются по адресу: г. Москва, Никитский

пер.,  д. 5,  стр. 6,  кабинет  403  с  09.00  до  17:00 часов,  либо  по

электронной почте: gradpolitika-Infoau@mos.ru.

Телефоны для справок:

8 968-788-32-62 Архимандритова Анна Витальевна

8-903-618-56-23 Штульман Елена Валериевна