Приложение 4. Форма отчета об использовании субсидии

Приложение 4
к Договору N __________
от "__" __________ 20__ г.

НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ

           Форма отчета об использовании субсидии за 20__ год

_________________________________________________________________________

                     (название Получателя субсидии)

           По Договору от "__" __________ 20__ г. N __________

Наименование физкультурно-оздоровительных услуг	Льготная категория граждан, которой предоставлены физкультурно-оздоровительные услуги	Количество человек	Льготная ставка, установленная организацией для каждой льготной категории граждан, в процентах	Удовлетворенность отдельных категорий граждан предоставленными физкультурно-оздоровительными услугами, процент опрошенных	Недополученные доходы организации, возникающие при установлении льготной стоимости услуг, в руб.	Сумма субсидии, выделенная из бюджета города Москвы, руб.	Остаток, руб.	Примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого по 1 этапу:
Итого по 2 этапу:
ИТОГО:

     Общая  сумма  фактически  поступивших  денежных  средств  из бюджета

города Москвы __________ руб.

     Остаток средств, подлежащий возврату, __________ руб.

     Примечание:  Копии  документов, подтверждающих целевое и эффективное

использование  денежных  средств, выделенных из бюджета города Москвы, на

____ листах (предоставляются по требованию).

Руководитель                _____________ _______________________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

                                                                     М.П.

Главный бухгалтер           _____________ _______________________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)