Приложение N 5. Формы заявок на проведение профессиональной гигиенической подготовки и аттестации

Приложение N 5
к приказу ФБУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии в городе Москве"
от 20.10.2016 г. N 244

                              Форма заявки

                          (для физических лиц)

   на проведение профессиональной гигиенической подготовки, аттестации

                                                           Главному врачу

                                      ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии

                                                         в городе Москве"

     Прошу    Вас    заключить  договор  на  проведение  профессиональной

гигиенической подготовки, аттестации

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

"__" __________ 19__ г.р., адрес регистрации ____________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

СНИЛС (для граждан РФ) __________________________________________________

Патент (для иностранных граждан) ________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

     С  условиями  проведения  профессиональной  гигиенической подготовки

ознакомлен, с обработкой моих персональных данных согласен

Подпись                       _____________________/_____________________

                                                    (расшифровка подписи)

Дата "__" __________ 20__ г.

                              Форма заявки

         (для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей)

   на проведение профессиональной гигиенической подготовки, аттестации

                                                           Главному врачу

                                      ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии

                                                         в городе Москве"

     Прошу    Вас    заключить  договор  на  проведение  профессиональной

гигиенической подготовки, аттестации

работникам

_________________________________________________________________________

             (полное наименование организации, предприятия)

в соответствии с прилагаемым списком.

Адрес организации, предприятия __________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Список работников прилагается на _____ стр. 

Подпись руководителя          _____________________/_____________________

                                                    (расшифровка подписи)

                              МП

Дата "__" __________ 20__ г.

        Список работников _______________________________________

                          (наименование организации, предприятия)

  для прохождения профессиональной гигиенической подготовки, аттестации

ФИО	Дата рождения	Адрес регистрации	Гражданство	СНИЛС/ Патент*	Должность

* СНИЛС - для граждан Российской Федерации.

Патент (номер, дата выдачи) - для иностранных граждан, лиц без гражданства

Подпись руководителя          _____________________/_____________________

                                                    (расшифровка подписи)

                              МП

Дата "__" __________ 20__ г.