Приложение 3. Заявка на участие в конкурсе Правительства Москвы на лучший проект в области сохранения и популяризации объектов культурного наследия "Московская реставрация" в 2018 г. (для физических лиц)

Приложение 3
к распоряжению Департамента
культурного наследия города Москвы
от 31 мая 2018 г. N 215

                                 Заявка

       на участие в конкурсе Правительства Москвы на лучший проект

   в области сохранения и популяризации объектов культурного наследия

                  "Московская реставрация" в 2018 году

                          (для физических лиц)

N п/п	Информация об участнике конкурса и об объекте, представляемом на конкурс
1	ФИО участника конкурса
2	Паспортные данные, дата рождения
3	Место работы и должность
4	Почтовый адрес с индексом
5	Телефон и факс
6	E-mail
7	Наименование объекта, представляемого на конкурс (в соответствии с Городским реестром недвижимого культурного наследия)
8	Адрес объекта, представляемого на конкурс (в соответствии с Городским реестром недвижимого культурного наследия)
9	Раздел конкурса, номинация
10	Описание деятельности участника конкурса в ходе выполнения работ на представляемом объекте
11	Организация, являющаяся заказчиком проведенных работ на объекте
12	Организация, являющаяся собственником (пользователем) объекта
13	ФИО главного архитектора проекта
14	Организация, являющаяся генподрядчиком работ на объекте
15	Научное руководство
16	Организация, осуществляющая авторский надзор
17	Организация, осуществляющая технический надзор
18	Источники финансирования и стоимость работ
19	Площадь объекта, на которой проведены работы
20	Дата окончания работ

     На обработку персональных данных ___________________________________

                                            (согласен/не согласен)

                                  ___________________/__________________/

                                         (подпись заявителя, ФИО)

                                                  "__" __________ 2018 г.