Приложение N 1. Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении работ (услуг) по гигиеническому воспитанию (в рамках профессиональной гигиенической подготовки) и медицинским осмотрам (предварительным и периодическим) с целью раннего выявления инфекционных заболеваний среди работников эпидемиологически значимых профессий

Приложение N 1
к приказу ФБУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии в городе Москве"
от 12.04.2016 г. N 85

Порядок
проведения экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении работ (услуг) по гигиеническому воспитанию (в рамках профессиональной гигиенической подготовки) и медицинским осмотрам (предварительным и периодическим) с целью раннего выявления инфекционных заболеваний среди работников эпидемиологически значимых профессий

I. Общие положения

1. Порядок устанавливает единые требования к проведению федеральным бюджетным учреждением здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" (далее - Центр) в качестве органа инспекции (аттестат аккредитации N RA.RU.710045 от 25.06.2015) и на основании лицензии N ФС-99-01-009153 от 25.11.2015 экспертизы качества медицинской помощи по договорам с медицинскими организациями, осуществляющими работы (услуги) по гигиеническому воспитанию в рамках профессиональной гигиенической подготовки (далее - гигиеническое обучение), предварительным при поступлении на работу и периодическим профилактическим медицинским осмотрам с целью раннего выявления инфекционных заболеваний (далее - медицинские осмотры) должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения, работников образовательных организаций всех типов и видов, медицинских работников (далее - работники эпидемиологически значимых профессий).

2. Потребитель услуги - медицинская организация, осуществляющая работы (услуги) по гигиеническому обучению и медицинским осмотрам работников эпидемиологически значимых профессий.

3. Основание для проведения экспертизы:

- заявка медицинской организации на заключение договора с Центром о взаимодействии по вопросам организации и проведения профессиональной гигиенической подготовки, аттестации и медицинских осмотров (далее - договор);

- действующий договор с Центром (планово - 1 раз в год);

- поручение главного врача Центра (в том числе при проведении санитарно-эпидемиологических расследований очагов инфекционных заболеваний, выявленных в ходе медицинских осмотров, а также при рассмотрении жалоб юридических и физических лиц на качество оказания услуг по гигиеническому обучению и медицинским осмотрам).

4. Цель проведения экспертизы - оценка соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинских услуг по гигиеническому обучению и медицинским осмотрам.

5. Исполнители экспертизы:

Ответственный исполнитель - отдел гигиенической подготовки Центра.

Соисполнители - отдел коммунальной гигиены, отдел обеспечения эпидемиологического надзора и ведения соцгигмониторинга, отдел организации оказания санитарно-эпидемиологических услуг.

К проведению экспертизы привлекаются специалисты Центра, имеющие высшее образование медико-профилактического профиля и сертификат по специальности "гигиеническое воспитание", "коммунальная гигиена", "общая гигиена", "эпидемиология" (далее - эксперты).

Ответственность за качество проведенной экспертизы несет эксперт.

6. Срок проведения экспертизы не должен превышать одного месяца с момента оплаты.

7. Перечень документов, оформляемых по результатам экспертизы.

По результатам проведенной экспертизы оформляется акт экспертизы и экспертное заключение о соответствии (несоответствии) условий оказания медицинской помощи действующим государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам (далее - экспертное заключение).

Специалистами отдела-исполнителя при участии отделов-соисполнителей оформляется один общий акт экспертизы с подписями всех экспертов, и подписью заведующего основного отдела исполнителя.

Проект экспертного заключения оформляется отделом организации оказания санитарно-эпидемиологических услуг на основании акта экспертизы на каждый фактический адрес объекта.

При проведении в процессе экспертизы лабораторно-инструментальных исследований оформляются протоколы, результаты исследований вносятся в акт экспертизы, реквизиты протоколов указываются в экспертном заключении.

8. Лабораторно-инструментальные исследования.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт обязан провести экспертизу результатов лабораторно-инструментальных исследований, проведенных аккредитованными в установленном порядке организациями в рамках производственного контроля за последние полгода в соответствии с профилем учреждения. При отсутствии таковых Центр на договорной основе проводит исследования самостоятельно в рамках аккредитации ИЛЦ.

9. Отказ в проведении экспертизы предусматривается в следующих случаях:

- отсутствие возможности доступа эксперта на объект;

- невозможность проведения лабораторно-инструментальных исследований (измерений) по вине администрации объекта (в случае отсутствия результатов лабораторных исследований, выполненных в рамках производственного контроля).

Решение о невозможности проведения экспертизы в письменной форме готовится в течение 3-х дней с момента выявления обстоятельств, препятствующих проведению экспертизы.

II. План санитарно-эпидемиологического обследования здания, строения, помещения, оборудования и иного имущества, предназначенных для осуществления медицинской помощи по гигиеническому обучению и медицинским осмотрам работников эпидемиологически значимых профессий

При проведении экспертизы действующего объекта эксперту следует ознакомиться с материалами государственного санитарно-эпидемиологического надзора за последние 2 года.

В акте экспертизы указывается:

- наименование организации;

- юридический адрес (на основании выписки из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей);

- фактический адрес (адрес осуществления деятельности);

- контактный телефон;

- членство в СРО (саморегулируемая организация);

- принадлежность к малому или среднему бизнесу;

- заявленные виды деятельности;

- дата проведения экспертизы.

В ходе экспертизы оцениваются следующие показатели:

1. Наличие регистрационных и уставных документов.

2. Наличие лицензии на право осуществления медицинской деятельности, предусматривающей проведение работ (услуг) по гигиеническому воспитанию, оформленной в соответствии с постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", а также санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии здания, строения, сооружения, помещений, оборудования и иного имущества, используемого для осуществления указанной медицинской деятельности.

Наличие санитарно-эпидемиологического заключения на работы с использованием возбудителей инфекционных заболеваний (3-4 группы патогенности).

Наличие санитарно-эпидемиологического заключения на условия работы с источниками физических факторов воздействия на человека (ИИИ).

Наличие протоколов исследований и экспертных заключений по их результатам на отдельное оборудование, являющееся ИИИ.

Наличие договоров со сторонними медицинскими организациями, лабораториями в случае отсутствия у медицинской организации собственной лаборатории или лицензии на отдельные виды работ (услуг), в том числе на гигиеническое воспитание.

3. Юридические основания для использования помещений: договор аренды или субаренды, свидетельство о праве собственности (праве оперативного управления или другие документы). К договору прилагается план БТИ (или планировочные чертежи).

4. Наличие на объекте инструктивно-методических документов (санитарные правила, гигиенические нормативы, государственные стандарты и др.).

5. Характеристика здания, соблюдение гигиенических требований к размещению медицинской организации, тип здания (типовое, приспособленное, жилое), кол-во этажей, в случае размещения в жилом доме - наличие отдельного от жильцов входа. Состояние территории прилегающей к объекту, наличие подъездных путей.

6. Соответствие медицинской организации по набору помещений, площадям и объемно-планировочным решениям действующим гигиеническим нормам. Соблюдение поточности технологического процесса. Соответствие отделки помещений санитарным требованиям с учетом функционального назначения помещений.

Наличие учебного класса, оборудованного учебными столами, стульями, наглядными пособиями.

Наличие помещения для регистрации личных медицинских книжек (далее - ЛМК), результатов гигиенического обучения и аттестации, медицинских осмотров (внесения в Реестр) с рабочими местами, оборудованными оперативной системой WINDOWS XP и выше и интернет-каналом с входящей и исходящей скоростью не менее 1 Мбит/сек на 1 рабочее место, сейфом для хранения материальных ценностей.

7. Санитарно-техническое состояние инженерных коммуникаций (водоснабжение, канализация, отопление): источники, приборы, организация временного и аварийного горячего водоснабжения, наличие раковин для мытья рук. Характеристика отопления (источники, отопительные приборы).

8. Санитарно-техническое состояние систем вентиляции: естественной, приточно-вытяжной вентиляции, обеспеченность автономными системами. Организация проведения паспортизации вентсистем, наличие технического отчета о наладке и эффективности работы, наличие графика планово-предупредительного ремонта и его соблюдение, регулярность смены бактерицидных фильтров. Организация эксплуатации вентсистем (ревизия и дезинфекция).

9. Выполнение гигиенических требований по освещенности: естественное освещение (боковое, верхнее, комбинированное), искусственное (общее, комбинированное), тип светильников (лампы накаливания, люминесцентные), их разновидности, особенности применения; уровни освещенности (по результатам производственного контроля или в рамках экспертизы).

10. Обеспеченность необходимым медицинским оборудованием, мебелью, инвентарем, одноразовыми изделиями медицинского назначения, расходными материалами. Наличие сведений о государственной регистрации оборудования, аппаратов, приборов, инструментов.

При наличии УФ-установок обеззараживания воздуха, поверхностей:

- применяемые бактерицидные лампы,

- оценка их размещения,

- наличие журнала регистрации результатов проверок эффективности и учета времени работы ламп,

- наличие предупреждающих надписей над выключателями,

- условия временного хранения отработавших ламп, их вывоза.

11. Выполнение требований по содержанию помещений: организация уборки (текущей, генеральной), уборочная ветошь и инвентарь (достаточность, маркировка, условия хранения), ведение журнала генеральных уборок.

12. Организация дезинфекционных, дезинсекционных, дератизационных мероприятий:

- оценка обеспеченности моющими и дезинфицирующими средствами различного назначения в соответствии с расчетной потребностью;

- наличие разрешительной документации (свидетельства о государственной регистрации, инструкций по применению), химических индикаторов для контроля рабочих растворов дезинфицирующих средств;

- наличие маркированных емкостей для обработки различных объектов с указанием средства, концентрации, даты приготовления, предельного срока годности раствора, наличие средств индивидуальной защиты персонала;

- оценка результатов проведения работ по дезинсекции и дератизации.

13. Наличие и содержание помещений для чистого и грязного белья (оборудование раковиной для мытья рук, бактерицидным облучателем, средствами индивидуальной защиты).

14. Организация стерилизации изделий медицинского назначения (ИМН). Обеспеченность ИМН (в том числе разовыми), учет качества предстерилизационной очистки ИМН (журнал ф. 366/у). Организация стерилизации ИМН. Стерилизующая аппаратура (марка, количество, год выпуска), контроль стерилизации, упаковочные материалы, учет стерилизации (журнал ф. 257/у), сервисное обслуживание.

При наличии центрального стерилизационного отделения: набор и площади помещений, соблюдение поточности технологических процессов, стерилизующая аппаратура (разрешительная документация - свидетельства о государственной регистрации, паспорт и руководство по эксплуатации), количество, режимы, контроль стерилизации, результаты контроля (оценка результатов бактериологического контроля стерилизующей аппаратуры, при необходимости его проведение), упаковка, учет стерилизации по ф. 257/у.

15. Организация сбора, хранения и вывоза медицинских отходов. Наличие схемы обращения с медицинскими отходами, достаточность пакетов и емкостей для сбора отходов разных классов, договоров на вывоз и переработку различных видов отходов, в том числе изделий медицинского назначения одноразового использования. Обучение персонала правилам обращения с отходами, организация дезинфекции контейнеров для сбора отходов и др.

16. Оценка организации забора и доставки патогенного биологического материала.

16.1. Наличие отдельных кабинетов для забора материала для микробиологических исследований и для забора крови, наличие в них холодильников.

16.2. Оценка правил забора патогенного биологического материала, в том числе на особо опасные инфекционные заболевания (при подозрении на заболевание холерой) в стерильные одноразовые или разрешенные к применению для этих целей в установленном порядке контейнеры (емкости).

Заполнение журнала забора патогенного биологического материала.

16.3. Соблюдение правил и сроков доставки патогенного биологического материала в лабораторию персоналом, прошедшем инструктаж по мерам инфекционной безопасности.

16.4. Наличие сопроводительной документации на патогенный биологический материал (направление ф. 200/у, направление ф. 204/у, направление на СПИД в ИФА ф. 264/У-88).

17. Оценка организации работы прививочного кабинета.

17.1. Ведение медицинской документации по организации иммунизации (журнал учета профилактических прививок ф. 064/у, журнал учета выданных сертификатов профилактических прививок ф. 156/е-93, журнал учета реакций на прививки, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ф. N 025/у).

17.2. Наличие необходимой разрешительной документации на медицинские иммунобиологические препараты, хладоэлементы, термоиндикаторы и др., наличие плана экстренных мероприятий по обеспечению "холодовой цепи" в чрезвычайных ситуациях.

17.3. Условия доставки и хранения медицинских иммунобиологических препаратов, контроль за температурным режимом хранения, в том числе в выходные и праздничные дни. Наличие сумок-холодильников и хладоэлементов.

17.4. Соответствие прививочного кабинета санитарным требованиям. Наличие необходимого набора помещений. Наличие наборов для неотложной и противошоковой терапии. Использование для иммунизации только одноразовых материалов и инструментов. Маркировка прививочных столов.

17.5. Организация и проведение профилактических прививок. Соблюдение правил асептики и антисептики. Оформление в письменной форме информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Проведение осмотра перед иммунизацией и наблюдение после прививки.

18. Оценка организации работы стоматологического кабинета.

18.1. Наличие раздельных или двухсекционных раковин для мытья рук и обработки инструментов. Наличие устройств для обеззараживания воздуха, разрешенных для этой цели в установленном порядке.

18.2. Обеспеченность изделиями медицинской техники и медицинского назначения в количестве, достаточном для бесперебойной работы с учетом времени, необходимого для их обработки между манипуляциями у пациентов.

18.3. Наличие среднего медицинского персонала, осуществляющего обработку рабочих мест, дезинфекцию, а также, в случае отсутствия централизованной стерилизационной, предстерилизационную очистку и стерилизацию изделий медицинской техники и медицинского назначения.

18.4. Соблюдение дезинфекционно-стерилизационного режима.

19. Оценка мероприятий по раннему выявлению инфекционных заболеваний.

19.1. Организация медицинского осмотра в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.04.2011 N 302н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда" с фиксированием результатов осмотра в журнале ф. 074/у, в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ф. 025/у и в Реестре Центра.

19.2. Организация регистрации больных инфекционными заболеваниями в журнале учета инфекционных заболеваний ф. N 060/у. Выполнение приказа Управления Роспотребнадзора по городу Москве от 23.12.2014 г. N 138 "О порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний".

19.3. Передача сведений о больных с установленным диагнозом инфекционного заболевания, подозрения на инфекционное заболевание, в том числе с положительным результатом лабораторного исследования в АИС "ОРУИБ".

19.4. Направление лиц с положительными результатами обследования/исследования для установления диагноза и лечения в специализированные медицинские организации (по профилю) или к врачу-инфекционисту.

19.5. Внесение положительных результатов обследования/исследования в Реестр Центра с обеспечением защиты персональных данных.

19.6. Организация мероприятий по выявлению болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция).

19.7. Обеспечение медицинской организацией условий по недопуску к работе лиц с положительными результатами обследования/ исследования до уточнения диагноза.

20. Оценка обеспечения практической готовности медицинской организации по выявлению больных, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации.

20.1. Наличие оперативного плана мероприятий по обеспечению практической готовности медицинской организации по выявлению больных, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации.

20.2. Наличие схемы информирования при выявлении больного болезнями, требующими проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации, в том числе при обнаружении в крови возбудителя малярии.

20.3. Определение функциональных обязанностей персонала, руководителя на случай выявления болезни, требующей проведения мероприятий по санитарной охране территории.

20.4. Наличие универсальных укладок для забора биологического материала от больных на особо опасные инфекционные болезни.

20.5. Наличие средств индивидуальной защиты персонала.

21. Оценка кадрового состава.

21.1. Соответствие руководящего состава квалификационным требованиям приказа от 23.07.2010 г. N 541 "Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих".

21.2. Наличие штатного расписания в соответствии с имеющейся лицензией.

21.3. Наличие сертифицированных специалистов в соответствии со штатным расписанием (укомплектованность).

21.4. Наличие специалистов, занятых оформлением личных медицинских книжек (ЛМК), внесением сведений о гигиеническом обучении и аттестации в ЛМК (до перехода на электронную ЛМК), а также в Реестр результатов профессиональной гигиенической подготовки, аттестации, предварительных при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров с целью раннего выявления инфекционных заболеваний работников эпидемиологически значимых профессий, а также выданных личных медицинских книжек (далее - Реестр).

21.5. Оценка нагрузки на врачей-специалистов (терапевта, дерматовенеролога, отоларинголога, стоматолога, рентгенолога, врача по гигиеническому воспитанию), а также на работников процедурного и прививочного кабинетов, кабинета забора анализов на кишечную группу, регистратуры, кабинета по оформлению личных медицинских книжек (количество чел./день/час) в соответствии с действующими нормативами.

22. Оценка организации проведения гигиенической подготовки.

22.1. Наличие утвержденных в установленном порядке программ, учебно-тематических планов профессиональной гигиенической подготовки.

22.2. Соответствие форм гигиенического обучения (очной, очно-заочной и заочной) требованиям действующих нормативных документов. Использование дистанционных форм обучения.

22.3. Обеспеченность утвержденными в установленном порядке учебными пособиями для самостоятельной подготовки при проведении гигиенического обучения по очно-заочной и заочной формам.

22.4. Наличие договора с Центром на проведение гигиенической аттестации по итогам гигиенического обучения работников эпидемиологически значимых профессий.

22.5. Организация хранения бланков ЛМК и голографических марок (до перехода на электронную ЛМК) в установленном порядке (наличие сейфа, приказа главного врача о допуске к сейфу ответственных работников).

23. Оценка ведения учета и отчетности.

23.1. Проведение медицинских осмотров, вакцинации, гигиенического обучения в установленном объеме и с установленной периодичностью.

23.2. Ведение установленной учетно-отчетной документации (протоколы гигиенического обучения, журнал выдачи ЛМК, в т.ч. электронных, и т.д.).

23.3. Наличие автоматизированного учета результатов медицинских осмотров, гигиенического обучения, выданных ЛМК.

23.4. Обеспечение защиты персональных данных.

23.5. Своевременное представление сведений о проведенном гигиеническом обучении, медицинских осмотрах, иммунизации, выданных ЛМК (до перехода на электронную ЛМК) в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве".

23.6. Соблюдение порядка оформления и выдачи ЛМК как итогового документа о прохождении работником медицинского осмотра (с указанием вида осмотра, даты и подписи врача-специалиста), иммунизации, гигиенического обучения и аттестации, а также электронных ЛМК.

24. Организация условий труда персонала: наличие спецодежды и других средств индивидуальной защиты, регулярность смены спецодежды и наличие договора о ее стирке; наличие условий для раздельного хранения верхней и специальной одежды персонала.

Медицинское обследование персонала (наличие оформленных медицинских книжек, прохождение первичных и периодических медицинских осмотров, вакцинация против инфекционных заболеваний). Наличие договора о проведении предварительных и периодических медицинских осмотров. Наличие списков и согласованных контингентов профвредников, акта заключительной комиссии по медицинским осмотрам.

25. Наличие плана санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Организация производственного контроля за соблюдением санитарных правил и оценка его эффективности: наличие плана-программы, ее соответствие действующей нормативно-технической документации; своевременность выполнения мероприятий, организация лабораторно-инструментальных исследований; наличие ответственного за проведение производственного контроля; организация обучения персонала, ответственного за проведение производственного контроля.

26. Наличие информационного стенда, содержащего сведения о порядке проведения медицинских осмотров, гигиенического обучения, оформления и выдачи личной медицинской книжки, наличие расписания гигиенического обучения (лекций), утвержденного главным врачом медицинской организации.

27. Проведение гигиенического обучения и медицинских осмотров по заявкам (направлениям) юридических лиц и индивидуальных предпринимателей на договорной основе в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг".