Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы и Департамента информационных технологий г. Москвы от 14 июня 2018 г. N 402/64-16-281/18 "Об утверждении Положения об учете работ по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов с использованием автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы"
- Приложение 1. Положение об учете работ по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов с использованием автоматизированной информационной системы г. Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система г. Москвы"
- Приложение 2. Форма заказа-наряда на выполнение работ по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов (для печати на бумажном носителе), используемая при учете работ с использованием ЕМИАС
Приложение 2. Форма заказа-наряда на выполнение работ по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов (для печати на бумажном носителе), используемая при учете работ с использованием ЕМИАС
Приложение 2
к Положению об учете работ
по бесплатному изготовлению и ремонту
зубных протезов с использованием
автоматизированной информационной системы
города Москвы "Единая медицинская
информационно-аналитическая система
города Москвы"
Форма заказа-наряда на выполнение работ по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов (для печати на бумажном носителе), используемая при учете работ с использованием ЕМИАС
Заказ-наряд БЗП N ____ от "__" __________ 20__ г.
Г_УЗ "______________________________________ ДЗМ"
(наименование медицинской организации)
Пациент: _________________________ Дата рождения: "__" __________ ____ г.
(Фамилия, Имя, Отчество)
Адрес регистрации: ______________________________________________________
Телефон: ________________________________________________________________
Полис ОМС: ___________________________ МКСБ N: __________________________
Документ подтверждающий льготу: _______________ Код(ы) льготы: __________
Дата первичной консультации: ____________________ Место проведения работ:
амбулаторно/на дому
(нужное подчеркнуть)
Вид протезирования: съемное/несъемное/починка ___________________________
(нужное подчеркнуть) (вид протезирования)
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
С предложенной конструкцией протеза согласен: ___________________________
(подпись пациента)
|
Код услуги |
Наименование услуги |
Кол-во услуг |
Цена (руб.) |
Сумма (руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
Врач: _____________________________________ _____________________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись)
Дата начала работ по протезированию: "__" __________ 20__ г.
|
Этапы работ |
Даты выполнения этапов работ |
|
|
Врачом-стоматологом-ортопедом |
Зубным техником |
|
|
Ложка |
|
|
|
Прикус |
|
|
|
Примерка |
|
|
|
Перепостановка |
|
|
|
Готовность |
|
|
Цвет: _______________ Зубной техник: ______________________ _____________
(Фамилия, И.О.) (Подпись)
ПРОТЕЗЫ СДАЛ, Врач: ________________________ _____________ ________
(Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)
ПРОТЕЗЫ ПОЛУЧИЛ, Пациент: ______________________________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись)
Дата закрытия заказа-наряда: "__" __________ 20__ г.
Старший зубной техник: ________________ _________ ______
(Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)
Заведующий ортопедическим отделением: ________________ _________ ______
(Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)
Регистратор: заказ-наряд в ЕМИАС закрыл ________________ _________ ______
(Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)