Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе "Проект года"

Приложение 1
к положению о проведении
конкурса "Проект года"

                                 Заявка

                   на участие в конкурсе "Проект года"

Организация (полное наименование):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес, индекс:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес, индекс:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. контактного лица, уполномоченного  взаимодействовать  по  вопросам

конкурса:

_________________________________________________________________________

Должность:

_________________________________________________________________________

Телефон:

_________________________________________________________________________

E-mail:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. дополнительного контактного лица:

_________________________________________________________________________

Должность:

_________________________________________________________________________

Телефон:

_________________________________________________________________________

E-mail:

_________________________________________________________________________

Руководитель медицинской организации

ФИО:                                  Дата:

Должность:                            Подпись: __________________________

                         Основные характеристики

              проекта для участия в конкурсе "Проект года"

     1. Описание проекта:

N п/п	Информация о проекте
1	Наименование проекта
2	Заказчик проекта
3	Организация-исполнитель
4	Организационная структура проекта*(2)
5	Общая плановая продолжительность проекта
6	Общая фактическая продолжительность проекта
7	Плановая дата начала проекта
8	Фактическая дата начала проекта
9	Плановая дата завершения
10	Фактическая дата завершения
11	Общий плановый бюджет проекта
12	Организации-участники проекта*(3)
13	Краткое описание содержания проекта
14	Инновационность проекта (опционально)

     2. Документация по проекту, подтверждающая:

     -    основные  характеристики  проекта  (предпосылки,  цель,  сроки,

бюджет, участники проекта);

     - планирование выполнения проекта;

     - контроль выполнения проекта заинтересованными сторонами;

     - осуществление управления изменениями в ходе проекта;

     - завершение проекта*(4);

     - приемку результатов проекта заинтересованными сторонами*(3);

     - факт использования результатов проекта*(3).

     3.   Презентация  проекта  (опционально),  отражающая  его  основные

характеристики  и результаты в соответствии с содержанием заявки, а также

процесс его выполнения.