Приложение. Внесение изменений в приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 04.07.2018 N 459

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 10.09.2018 г. N 627

Внесение изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 04.07.2018 N 459

Приложение 2
к Методическим рекомендациям,
утвержденным приказом Департамента
здравоохранения города Москвы
от 04.07.2018 г. N 459

             Добровольное информированное согласие пациента

   на проведения забора крови из вены и обработку персональных данных

       (настоящее добровольное информированное согласие составлено

  в соответствии со ст. 20 ФЗ N 323 "Об основах охраны здоровья граждан

                 в Российской Федерации" от 21.11.2011)

     Я __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество пациента)

ознакомившись с правилами забора крови из вены, даю добровольное согласие

на проведение мне венепункции с последующим взятием крови.

     Я    понимаю,  что  данная  манипуляция  связана  с  дискомфортом  и

возможными болевыми ощущениями в месте пункции.

     Я  проинформирован(а) о том, что после забора крови могут возникнуть

такие осложнения как:

     - появление подкожной гематомы (кровоизлияния) в месте пункции

     -    воспаление    мягких   тканей  в  месте  пункции  в  результате

инфицирования

     -  развитие  локального  флебита  (воспаления  участка вены) в месте

венепункции

     -    повреждение  нерва  в  результате  его  укола  или  сдавливания

образовавшейся гематомой.

     Я   также  проинформирован(а)  о  возможности  проведения  повторной

венепункции  в  связи  с  техническими сложностями, возникшими при заборе

крови из вены.

     Я  имел(а)  возможность  задавать  все  интересующие  меня вопросы и

получил(а) исчерпывающие ответы на них.

     Я  удостоверяю,  что  текст  данного  информированного согласия мною

прочитан,    полученные    объяснения  меня  удовлетворяют,  мне  понятно

назначение  данного  документа  и даю добровольное согласие на проведение

данной манипуляции.

     Я  также  даю согласие на обработку необходимых персональных данных,

в  объеме  и  способами,  указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального

закона N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" __________ 20__ г.

Подпись пациента __________

     Мы  просим  Вас внимательно отнестись ко всем просьбам и назначениям

медицинской  сестры.  Их  строгое  выполнение - залог безопасности Вашего

здоровья.

     Я    информирован(а)    о    возможном  отсроченном  приглашении  на

консультацию   по  результатам  скрининга  (в  том  числе,  в  Московский

клинический  научный центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения

города Москвы) по указанным мной каналам связи:

Контактный телефон: _____________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

Адрес (по желанию): _____________________________________________________

Подпись пациента ______________________________

    Оборотная сторона бланка добровольного информированного согласия

  пациента на проведения забора крови из вены и обработку персональных

                                 данных

                      Скрининг-анкета для пациента

     1.  В течение жизни проходили ли Вы лечение по поводу онкологических

заболеваний?

     ДА ____ НЕТ ____

     2.  В  течение  жизни  проходили  ли  Ваши родственники (мать, отец,

сестра,    брат,   бабушка,  дедушка,  дети,  внуки)  лечение  по  поводу

нижеперечисленных заболеваний? Если да, укажите, кто именно.

     ДА ____ НЕТ ____

Диагноз	Родственник	Возраст на момент заболевания
Фиброзно-кистозная мастопатия
Доброкачественное новообразование молочной железы
Киста яичника
Пограничная опухоль яичника.
Рак молочной железы
Рак яичников
Рак предстательной железы
Рак поджелудочной железы
Рак кишечника
Рак желудка
Рак почки
Рак мочевого пузыря
Рак трахеи, бронхов или легких
Рак кожи

     3. Как давно Вы были на приеме у врача-уролога/акушера-гинеколога?

     НИКОГДА ____ В ТЕЧЕНИЕ 1 ГОДА ____ 1-2 ГОДА НАЗАД ____

     2-3 ГОДА НАЗАД ____ БОЛЕЕ 3 ЛЕТ НАЗАД ____

     4. Как давно Вы проходили следующие инструментальные исследования?

Инструментальное исследование	Сколько лет назад проходили (никогда, в течение 1, 1-2, 2-3, более 3)
Маммография
УЗИ молочных желез
УЗИ органов малого таза
УЗИ трансректальное (простаты)
УЗИ брюшной полости
ЭГДС (гастроскопия)
Колоноскопия или ирригоскопия
Флюорография или НДКТ (низкодозная компьютерная томография органов грудной клетки)

     5.  Потребляете  ли Вы табачные изделия? Если да, какой эквивалент в

штуках сигарет Вы потребляете в сутки?

     НЕ ПОТРЕБЛЯЮ ____ ДО 10 ____ 11-15 ____ 16-20 ____ БОЛЕЕ 21 ____