Приложение 5. Информированное согласие на проведение ребенку антиретровирусной терапии с целью предотвращения перинатального заражения ВИЧ-инфекцией

Приложение 5
к Регламенту

                        Информированное согласие

         на проведение ребенку антиретровирусной терапии с целью

          предотвращения перинатального заражения ВИЧ-инфекцией

              (подписывает законный представитель ребенка)

     Я    (Фамилия,    Имя,   Отчество  полностью  разборчиво)  настоящим

подтверждаю свое добровольное согласие на лечение ребенка _______________

(Фамилия, Имя, Отчество полностью разборчиво) ___________ (Дата рождения)

лекарственными препаратами,  направленными  на  предотвращение  заражения

ребенка ВИЧ-инфекцией от матери.

     Я подтверждаю, что мне разъяснено:

     - почему проведение данного лечения необходимо моему ребенку;

     - действие назначаемых моему ребенку препаратов;

     - как необходимо давать моему ребенку назначенные препараты;

     - возможное побочное действие препаратов, назначенных моему ребенку;

     -  что  мой  ребенок должен проходить регулярные обследования, в том

числе  сдавать  кровь, для диагностики ВИЧ-инфекции и оценки безопасности

назначенного лечения и выявления возможного побочного действия лекарств;

     - в какие сроки я должна приводить ребенка на обследование;

     -    что    профилактический    эффект   может  быть  достигнут  при

неукоснительном соблюдении всех рекомендаций, данных мне лечащим врачом.

     Я осознаю, что:

     -  при  отсутствии химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери

ребенку вероятность заражения составляет до 40%;

     -    назначение    антиретровирусных  препаратов  позволяет  снизить

вероятность ВИЧ-инфицирования ребенка до 1%;

     -  если  вследствие  проведения  лечения  возникнет  угроза здоровью

моего  ребенка,  я  буду  проинформирована об этом для принятия решения о

целесообразности дальнейшего его проведения;

     -  если  вследствие  проведения лечения возникнет угроза жизни моего

ребенка,  это  лечение может быть прекращено по решению лечащего врача. В

этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;

     -  все лекарственные препараты, назначаемые моему ребенку, разрешены

к применению в России;

     -  как  и  любое  лекарственное  средство, назначенные моему ребенку

препараты   могут  вызывать  некоторые  побочные  реакции,  информация  о

которых предоставлена мне моим лечащим врачом.

     Я обязуюсь:

     -  по установленному графику приводить своего ребенка на медицинское

обследование    для  контроля  воздействия  назначенных  ему  препаратов,

заполнять  предусмотренные  для этого анкеты, давать разрешение на взятие

крови на анализы;

     -  давать назначенные моему ребенку лекарственные препараты строго в

соответствии с предписанием лечащего врача;

     -  выполнять  рекомендации лечащего врача по уходу за моим ребенком,

его кормлению;

     -  не  прикладывать  ребенка  к  груди и не кормить его моим грудным

молоком;

     -  сообщать  лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных

моему ребенку препаратов или прекращении лечения по каким-либо причинам;

     -  сообщать  лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии здоровья

моего  ребенка  и  делать  это  незамедлительно (в течение суток), если я

считаю,  что  эти  изменения  связаны  с  приемом препаратов, назначенных

моему ребенку;

     -  не  посоветовавшись  с  лечащим  врачом,  не давать моему ребенку

какие-либо  лекарственные  препараты  и  не  делать  прививки  (даже если

лекарства  и  прививки  назначаются  другим  врачом).  Если же прием этих

лекарств  неизбежен  (например,  в  экстренных  случаях), незамедлительно

сообщать об этом лечащему врачу;

     -    сообщить    врачу,  назначившему  моему  ребенку  лекарственные

препараты  в  экстренных  случаях,  что  ребенок  получает  препараты для

профилактики заражения ВИЧ-инфекцией.

Подпись законного представителя ребенка: _______ Дата: __________________

Подпись лечащего врача _________________________ Дата: __________________