Приложение. Регламент мероприятий по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 17.08.2018 г. N 563

Регламент
мероприятий по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

1. Организация лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию беременных, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

1.1. Обследование на ВИЧ-инфекцию проводится при наличии документа, удостоверяющего личность женщины (исключением могут быть случаи оказания экстренной помощи). В направлении на обследование указывается информация о месте жительства, согласно документу, удостоверяющего личность.

1.2. Добровольное обследование женщины на ВИЧ-инфекцию во время беременности проводится не менее двух раз: при постановке на учет по беременности и в 28-30 недель беременности. Обследование проводится после получения информированного согласия (приложение 1 к настоящему регламенту).

1.3. При постановке на диспансерный учет по беременности рекомендуется обследовать половых партнеров женщины.

1.4. Беременных, имеющих высокий риск заражения ВИЧ (употребление психоактивных веществ женщиной, субъективные и объективные признаки употребления психоактивных веществ; незащищенные половые контакты с партнером-потребителем психоактивных веществ; незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным или партнером с неустановленным ВИЧ-статусом в течение последних 6 месяцев), следует дополнительно обследовать на 36 неделе беременности.

1.5. Врачом акушером-гинекологом проводится до- и послетестовое консультирование беременной с обязательным разъяснением следующих вопросов:

- пути передачи и способы защиты от заражения ВИЧ-инфекцией;

- методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;

- интерпретация результатов обследования на ВИЧ-инфекцию;

- риск передачи ВИЧ-инфекции во время беременности и родов;

В случае выявления ВИЧ-инфекции также:

- о необходимости проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и послеродовом периоде;

- возможных исходах беременности в случае выявления ВИЧ-инфекции при наличии/отсутствии химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции;

- необходимости последующего диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированной матерью и ребенком в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИДом (далее МГЦ СПИД);

- уголовной ответственности за заведомое поставление ребенка в опасность заражения ВИЧ-инфекцией.

Информация о проведении до и после тестового консультирования беременной вносится в индивидуальную карту беременной и родильницы (форма 111/у).

1.6. При дотестовом консультировании врач акушер-гинеколог (по месту наблюдения беременной) устанавливает дату очередного визита беременной для выдачи результатов обследования и после тестового консультирования.

1.7. При получении положительного результата лабораторного обследования на антитела к ВИЧ:

1.7.1. Осуществляется заполнение соответствующих форм (приложение 2 к настоящему регламенту).

1.7.2. Не позднее 12 часов с момента получения положительного результата анализа на антитела к ВИЧ уполномоченный сотрудник медицинской организации подает в установленном порядке в МГЦ СПИД форму 058/у "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку";

1.7.3. Врач акушер-гинеколог женской консультации осуществляет активный вызов беременной для консультирования (результаты обследования по телефону не сообщаются). В индивидуальной карте беременной и родильницы (форма 111/у) делается соответствующая запись.

1.7.4. При явке беременной врач акушер-гинеколог:

- осуществляет послетестовое консультирование с обязательным разъяснением следующих вопросов п.п. 1.4. регламента;

- рекомендует обследование половых партнеров ВИЧ-инфицированной беременной на ВИЧ-инфекцию;

- в обменной карте указывает о результате обследования, в том числе, дату, номер исследования,

- направляет беременную в МГЦ СПИД для постановки на диспансерный учет и назначения химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, оформляет соответствующее направление формы 057/у-04,

- передает информацию о направлении беременной телефонограммой в МГЦ СПИД (тел: 8 495 365 0701);

- устанавливает срок следующей явки беременной на прием в женскую консультацию;

- в случае неявки беременной женщины в установленный срок организует активное приглашение на прием в женскую консультацию и информирует телефонограммой МГЦ СПИД о нарушении режима диспансерного наблюдения по беременности;

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1.6. Контроль за своевременностью явки беременной в МГЦ СПИД осуществляет врач акушер-гинеколог МГЦ СПИД. При неявке беременной в установленный срок врач-акушер гинеколог МГЦ СПИД телефонограммой информирует врача акушера-гинеколога женской консультации о неявке беременной.

1.7. Врач акушер-гинеколог женской консультации, врач акушер-гинеколог МГЦ СПИД, врач-инфекционист МГЦ СПИД информируют ВИЧ-инфицированную беременную о необходимости категорического отказа от грудного вскармливания уголовной ответственности за заведомое поставление ребенка в опасность заражения ВИЧ-инфекцией. В медицинской документации беременной делается соответствующая запись.

1.8. При получении сомнительного (неопределенного) результата в иммунном или линейном блоте необходимо проведение исследование крови для определения РНК ВИЧ-1.

1.9. Тактика врача акушера-гинеколога женской консультации при обследовании беременной на ВИЧ-инфекцию определяется соответствующим алгоритмом (приложение 3 к настоящему Регламенту).

2. Организация диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными беременными в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

2.1. ВИЧ-инфицированная беременная состоит на диспансерном учете по беременности в женской консультации по месту жительства на общих основаниях в соответствии со ст. 14 Федерального закона от 30.03.1995 N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", а также под наблюдением врача-инфекциониста и врача-гинеколога поликлинического отделения МГЦ СПИД.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2.2.1. При сборе анамнеза врач акушер-гинеколог уточняет сведения о приеме беременной психоактивных веществ (далее ПАВ);

2.2.2. В случае, если беременная подтверждает употребление ПАВ, врач акушер-гинеколог уточняет состоит беременная под наблюдением в наркологическом диспансере, срок употребления ПАВ, способ употребления, дату последнего употребления ПАВ, наличие в анамнезе передозировок, лечения наркозависимости, прохождения реабилитации; направляет письменный запрос в ГБУЗ "МНПЦ наркологии ДЗМ".

2.2.3. При физикальном осмотре врач акушер-гинеколог обращает внимание на возможные признаки употребления ПАВ:

- недостаточность питания, неопрятность, невнятная речь, шаткость походки;

- нарушение чувствительности, памяти, двигательных функций, когнитивный дефицит, тремор, расширение или сужение зрачков;

- синяки, порезы, царапины, ожоги, следы от инъекций, абсцессы, флегмоны, отек кистей;

- раздражение или инъекция конъюнктив, воспаление слизистой оболочки полости носа, перфорация или цианотичность носовой перегородки, гингивит, бледность слизистых оболочек,

- ожоги в полости рта.

2.2.4. При физикальном осмотре врач акушер-гинеколог обращает внимание на возможные симптомы абстиненции:

- психоэмоциональное напряжение;

- эмоциональные расстройства гипотимического радикала (от тревоги до депрессии);

- нарушения витальных потребностей (аппетита, сна, либидо);

- разнообразные вегетативные расстройства (гипергидроз, озноб, мидриаз, диспепсия, нарушение сердечно-сосудистой регуляции и мышечного тонуса).

2.2.5. В случае если беременная отрицает употребление ПАВ, но имеются убедительные признаки употребления ПАВ, врач акушер-гинеколог в обязательном порядке рекомендует пациентке прохождение добровольного обследования в наркологическом диспансере по месту жительства.

2.2.6. Обследования ВИЧ-инфицированной беременной в ГБУЗ "МНПЦ наркологии ДЗМ" осуществляется в соответствии со стандартами диагностики и лечения наркологических больных, в том числе включающие в себя исследования на наличие ПАВ в биологических жидкостях. Согласия на проведение обследования на наличие ПАВ в биологических жидкостях, на медицинское вмешательство, а также на диспансерное наркологическое наблюдение оформляются при добровольном обращении пациентки в наркологический диспансер.

2.3. В случае, если беременная состоит на диспансерном наблюдении в наркологическом диспансере, или подтверждает употребление ПАВ, или имеются убедительные признаки употребления беременной ПАВ необходимо проведение пренатального консилиума с привлечением главного внештатного специалиста по акушерству и гинекологии, главного внештатного специалиста по наркологии, главного внештатного специалиста по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

2.4. При решении пренатального консилиума о пролонгировании беременности, либо при отказе беременной от прерывания беременности, мониторинг беременности осуществляется врачом акушером-гинекологом в женской консультации врачом психиатром-наркологом в наркологическом диспансере по месту жительства.

2.5. Врач-инфекционист МГЦ СПИД проводит комплексное обследование пациентки, включая определение количества РНК ВИЧ-1 методом ПЦР и уровня CD4+-лимфоцитов, назначает APT для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку независимо от уровня количества РНК ВИЧ-1 в крови и CD4+-лимфоцитов.

2.6. ВИЧ-инфицированным беременным с высоким риском хромосомных заболеваний, полученных при проведении пренатального скрининга, необходимо избегать проведения инвазивных методов диагностики состояния плода.

2.7. Врач-инфекционист МГЦ СПИД (с учетом заключения врача-акушера гинеколога) при каждом визите беременной, начиная с 22 недели беременности, оформляет и выдает пациентке заключение, в котором указываются: диагноз, схема APT, сведения о результатах иммунного статуса и уровне РНК ВИЧ-1 в крови;

2.8. Тактика родов и выбор схемы химиопрофилактики ВИЧ-инфекции у ребенка определяется по результатам исследования крови количественным методом ПЦР РНК ВИЧ-1 у женщины на сроке беременности 34-36 недель.

2.8.1. На основании результатов анализа крови методом ПЦР РНК ВИЧ-1 на сроке 34-36 недель беременности врач-инфекционист МГЦ СПИД оформляет заключение, где указывается диагноз, схема APT, сведения о результатах иммунного статуса и уровне РНК ВИЧ-1 в крови.

3. Организация проведения мероприятий по диагностике ВИЧ-инфекции в акушерском и гинекологическом стационарах медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы

3.1. При поступлении в акушерский стационар у всех беременных проводится забор крови на ВИЧ. В направлении на обследование указывается информация о месте жительства, согласно документу, удостоверяющему личность, с обязательным до и после тестовым консультированием.

Показаниями для обследования беременной на антитела к ВИЧ экспресс-методом в акушерском/гинекологическом стационаре являются:

- отсутствие обменной карты;

- предъявление обменной карты неустановленного образца;

- отсутствие в обменной карте печати медицинской организации;

- отсутствие в обменной карте результатов обследования на ВИЧ-инфекцию;

- неразборчивое заполнение результатов обследования на ВИЧ-инфекцию;

- при отрицательном результате обследования на ВИЧ-инфекцию: отсутствие информации о дате проведения и номере исследования;

- при отрицательном результате обследования на ВИЧ-инфекцию сроком давности более 1 месяца: данные эпидемиологического анамнеза (употребление психоактивных веществ женщиной, субъективные и объективные признаки употребления психоактивных веществ; незащищенные половые контакты с партнером-потребителем психоактивных веществ; незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным или партнером с неустановленным ВИЧ-статусом).

3.2. Беременных с неизвестным ВИЧ-статусом, с целью сокращения серологического окна обследуют комбинированным экспресс-тестом, одновременно выявляющим антитела к ВИЧ 1, ВИЧ 2 и антиген р24. Обследование экспресс-методом обязательно дополняется параллельным исследованием той же порции крови стандартными методами.

3.3. Обследование беременной экспресс-методом проводится при получении информированного добровольного согласия женщины. Врач акушер-гинеколог разъясняет необходимость тестирования на ВИЧ. При отказе от обследования соответствующая информация отражается в медицинской документации.

3.4. При получении положительного результата обследования на ВИЧ-инфекцию экспресс-методом для проведения верификационного исследования та же порция крови направляется в скрининговую лабораторию МГЦ СПИД.

3.5. Лабораторное отделение МГЦ СПИД проводит верификационное исследование в максимально короткий срок (не более 24 часов). При получении результата исследования информация немедленно передается в акушерский стационар, направивший образец биоматериала.

3.6. При отсутствии объективных сведений о ВИЧ-статусе женщины выписка из акушерского стационара до получения результатов обследования на ВИЧ-инфекцию не рекомендуется.

4. Организация проведения мероприятий по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в акушерских стационарах

4.1. Химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в акушерском стационаре проводится:

- ВИЧ-инфицированным женщинам;

- роженицам с положительным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию;

- при невозможности проведения экспресс-тестирования или своевременного получения результатов стандартного теста на антитела к ВИЧ у роженицы;

- роженицам с отрицательным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию, употреблявшим парентеральные психоактивные вещества и/или имевшим половые контакты с партнером больным ВИЧ-инфекцией, если с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

4.1.1. Химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции проводится с письменного информированного согласия пациентки (приложение 4 к настоящему Регламенту).

4.2. ВИЧ-инфицированные беременные, получающие антиретровирусную терапию (далее - APT), продолжают прием назначенной ранее схемы APT.

4.3. ВИЧ-инфицированным беременным, не получающим APT, поступающим за сутки и более до родов в акушерский стационар назначается:

- ZDV/3TC (зидовудин/ламивудин) 0,3 г/0,15 г по 1 таблетке 2 раза в день и LPV/r (лопинавир/ритонавир) 0,2 г/0,05 г по 3 таблетки 2 раза в день каждые 12 часов;

- в день родов - 3TC (ламивудин) 0,15 г 1 таблетка каждые 12 часов, LPV/r (лопинавир/ритонавир) 0,2 г/0,05 г 3 таблетки каждые 12 часов.

4.4. В день родов ZDV (зидовудин) исключается из схемы APT. Остальные препараты APT женщина принимает в прежних дозах.

4.5. С началом родовой деятельности вне зависимости от выбора метода родоразрешения с целью профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ назначается ZDV (зидовудин) внутривенно 2 (0,2 мл) мг/кг в течение первого часа родов (доза насыщения), 1 (0,1 мл) мг/кг/час (поддерживающая доза) в течение всей родовой деятельности до пересечения пуповины.

4.5.1. Схема приготовления раствора и расчет скорости введения определяются в соответствии со справочной таблицей (приложение 7 к настоящему Регламенту).

4.6. При ведении родов у ВИЧ-инфицированных женщин нежелательно превышение продолжительности безводного периода более 4 часов.

4.7. Во время родов у ВИЧ-инфицированной женщины, следует избегать проведения процедур, повышающих риск инфицирования плода:

- амниотомия;

- родовозбуждение;

- родоусиление;

- перинео-(эпизио)томия;

- наложение акушерских щипцов;

- вакуум-эстракция плода.

Данные процедуры должны быть строго обоснованы.

4.8. Показаниями к операции кесарева сечения в план порядке у ВИЧ-инфицированных являются:

- уровень РНК ВИЧ>=1 000 копий/мл, определенный на сроке 34-36 недель беременности;

- отсутствие сведений о результатах количества РНК ВИЧ-1 в крови;

- отсутствие APT во время беременности.

4.9. Решение о плановом абдоминальном родоразрешении путем кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных принимается врачом акушером-гинекологом в индивидуальном порядке с учетом результатов лабораторного исследования крови беременной на количество РНК ВИЧ-1 методом ПЦР, полученных не более чем за месяц до даты поступления в акушерский стационар, и перинатальных факторов риска.

4.10. При плановом абдоминальном родоразрешении путем кесарева сечения внутривенное введение ZDV (зидовудин) назначается за 4 часа до начала оперативного вмешательства в тех же дозах, что и при родоразрешении через естественные родовые пути (п. 4.5) и прекращается в момент пересечения пуповины.

4.11. ВИЧ-инфицированным женщинам в послеродовом периоде APT не прекращается. Решение вопроса о коррекции схемы APT принимается врачом-инфекционистом МГЦ СПИД.

4.12. В выписном эпикризе врач акушер-гинеколог отражает сведения о методе родоразрешения, проведенных мероприятиях по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции ребенку; указывается необходимость наблюдения в МГЦ СПИД.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4.14. Акушерский стационар по завершении госпитализации ВИЧ-инфициро