Приложение 4. Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов

Приложение 4
к Регламенту

                        Информированное согласие

          на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции

             от матери ребенку во время беременности и родов

     Я (Фамилия, Имя, Отчество полностью), ______________________________

____ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное  согласие  на

прием  лекарственных   препаратов,   действие   которых   направлено   на

предотвращение заражения моего будущего  ребенка  вирусом  иммунодефицита

человека или/и лечение ВИЧ-инфекции.

     Я  подтверждаю,  что  мне в доступной форме разъяснено, почему прием

данных  лекарств  необходим,  разъяснено действие назначаемых мне и моему

будущему ребенку препаратов.

     Я проинформирована, что:

     -  назначенные  мне  препараты  снижают  количество  вируса  в  моем

организме и предотвращают заражение ВИЧ-инфекцией;

     -  соблюдение режима приема препаратов снижает вероятность заражения

будущего ребенка;

     -  тем  не  менее, даже при абсолютном соблюдении всех правил приема

препаратов,  полной  гарантии  предотвращения  заражения будущего ребенка

нет, риск заражения ребенка составляет до 1%.

     -  при  отказе  от приема назначенных лекарств или нарушениях режима

их приема риск заражения возрастает до 40%;

     -  все  назначаемые  мне  и  моему  будущему  ребенку  лекарственные

препараты разрешены к применению в России;

     -  как  и  любое  лекарственное  средство,  назначенные  мне и моему

будущему  ребенку  препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, о

возможном появлении которых я информирована;

     -  если  вследствие приема назначенных мне лекарств возникнет угроза

моему  здоровью  или здоровью будущего ребенка, химиопрофилактика/лечение

могут быть прекращены по решению лечащего врача;

     -  что  прикладывание моего ребенка к груди и/или кормление его моим

грудным  молоком  является  поставлением  ребенка  в  опасность заражения

ВИЧ-инфекцией;

     -  что  искусственное вскармливание - безопасный метод вскармливания

моего ребенка.

     Я обязуюсь:

     -    Проходить    медицинское  обследование  для  контроля  действия

назначенных    мне    препаратов  по  установленному  графику,  заполнять

предусмотренные для этого анкеты, сдавать анализы;

     -   Принимать  назначенные  мне  лекарственные  препараты  строго  в

соответствии с предписанием лечащего врача;

     -  Сообщать  лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных

мне препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;

     -  Сообщать  лечащему  врачу  обо  всех изменениях в состоянии моего

здоровья  и  делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю,

что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;

     -  Не  принимать,  не  посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим

мне  химиопрофилактику/лечение, какие-либо другие лекарственные препараты

(даже  если  они  назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств

неизбежен  (например,  в  неотложных или экстренных случаях), обязательно

сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись пациента _______________________________ Дата: __________________

Подпись лечащего врача _________________________ Дата: __________________