Приложение. Заявление об устранении обстоятельств, повлекших за собой приостановление действия лицензии

Приложение
к Административному регламенту исполнения
Департаментом торговли и услуг города Москвы
государственной функции по осуществлению
регионального государственного контроля (надзора)
в области розничной продажи алкогольной
и спиртосодержащей продукции
от 2 октября 2018 г. N 1211-ПП

                                                   В Департамент торговли

                                                    и услуг города Москвы

(дата, номер)

                                Заявление

     об устранении обстоятельств, повлекших за собой приостановление

                            действия лицензии

     Организация:

_________________________________________________________________________

   (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                        форма юридического лица)

ИНН ____________________

Место нахождения организации (юридический адрес) ________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического осуществления деятельности ___________________________

_________________________________________________________________________

Номер и дата акта проверки ______________________________________________

Номер и дата предписания об устранении нарушений ________________________

Телефон, адрес электронной почты ________________________________________

Сообщает об устранении обстоятельств, повлекших за собой  приостановление

действия лицензии _______________________________________________________

                                (серия, номер, дата выдачи)

на осуществление ________________________________________________________

                         (вид деятельности, указанный в лицензии)

                  Сведения об устранении обстоятельств,

          повлекших за собой приостановление действия лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: (прилагаемые к  заявлению  документы,  копия  документа,

подтверждающего полномочия представителя организации)

Руководитель организации

(уполномоченный представитель организации)                         Ф.И.О.

                        М.П. (при наличии печати)