Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Москвы от 27 ноября 2018 г. N 1444-ПП "О проведении в городе Москве эксперимента по расширению возможностей реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, назначаемыми по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости" (утратило силу)
- Приложение. Порядок и условия проведения эксперимента по расширению возможностей реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, назначаемыми по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости
- Приложение. Заявление с просьбой о включении гражданина в эксперимент по расширению возможностей реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, назначаемыми по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости
- Приложение. Сведения о реквизитах банковского счета и кредитной организации
Приложение. Сведения о реквизитах банковского счета и кредитной организации
Приложение
к Заявлению N __________*
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)
Телефон домашний: ____________________________
Телефон мобильный: ___________________________
Адрес проживания: ____________________________
Сведения для перечисления компенсационной выплаты на приобретение
лекарственного препарата:
/---\
| | Сообщаю сведения о реквизитах счета:
\---/
|
Наименование кредитной организации |
|
|
БИК кредитной организации |
|
|
ИНН кредитной организации |
|
|
КПП кредитной организации |
|
|
Номер счета, открытый в кредитной организации |
|
Дата "__" __________ 20__ г.
Подпись ____________________ _________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество
при наличии))
/---\
| | Сведения о реквизитах счета представляю в выписке из кредитной
\---/ организации о реквизитах счета.
Дата "__" __________ 20__ г.
Подпись ____________________ _________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество
при наличии))
Я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии
с законодательством Российской Федерации в области персональных данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Дата "__" __________ 20__ г.
Подпись ____________________ _________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество
при наличии))
Заявление принято:
Дата "__" __________ 20__ г.
Подпись ____________________ _________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество
при наличии) работника
медицинской организации)
------------------------------
* Заполняется в случае незаполнения на приеме у лечащего врача в Заявлении сведений о реквизитах кредитной организации, счета, открытого в кредитной организации, или банковского счета социальной карты либо непредставления на приеме у лечащего врача выписки из кредитной организации о реквизитах счета.