Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проведение государственной экспертизы
запасов полезных ископаемых, геологической,
экономической и экологической информации
о предоставляемых в пользование участках
недр местного значения" в городе Москве

Сведения о заявителе:                           Руководителю Департамента

____________________________________          природопользования и охраны

(полное и (в случае,  если  имеется)       окружающей среды города Москвы

сокращенное наименование организации                  А.О. Кульбачевскому

и организационно-правовой формы

юридического лица, Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

в лице:

(для юридических лиц)

____________________________________

   (Ф.И.О. руководителя или иного

        уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

____________________ (вид документа)

_____________________ (серия, номер)

_________________ (кем, когда выдан)

Юридический адрес

(фактический адрес проживания)

____________________________________

____________________________________

Сведения о государственной

регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ______________________

ИНН, данные документа о постановке

соискателя лицензии на учет

в налоговом органе

Контактная информация:

тел. _______________________________

эл. почта __________________________

                                Заявление

     Направляем  Вам  для  проведения  государственной экспертизы запасов

полезных    ископаемых,   геологической,  экономической  и  экологической

информации   о  предоставляемых  в  пользование  участках  недр  местного

значения

_________________________________________________________________________

(подробная опись документов, представляемых на государственную экспертизу

запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической

информации  о  предоставляемых  в  пользование  участках  недр   местного

значения, лицензия на пользование  участком  недр  местного  значения  (в

случае,  если  лицензия  на  пользование  участком  недр  выдавалась   не

Департаментом природопользования и охраны окружающей среды города Москвы)

рассматриваемого  участка  недр  и  (или)   номер   и   дата   заключения

государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению

недр)

     Реквизиты документов:

     - платежное поручение от __________ N __________;

     -    лицензия    на  пользование  участком  недр  местного  значения

N __________, зарегистрированная __________;

     - государственный контракт N __________ от __________.

     Приложение:

     1.  Материалы,  подлежащие  государственной  экспертизе, на ___ л. в

____ экз.

     2. Магнитный носитель.

____________________________ ___________________________ ________________

   (подпись заявителя или       (расшифровка подписи)         (дата)

    уполномоченного лица)

Исполнитель,

контактный телефон