Приложение 1. Запрос

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление, переоформление, внесение
изменений и дополнений, государственная
регистрация и выдача лицензий
на пользование участками недр местного
значения на территории города Москвы"

Сведения о заявителе:                           Руководителю Департамента

____________________________________          природопользования и охраны

(полное и (в случае,  если  имеется)       окружающей среды города Москвы

сокращенное наименование организации                  А.О. Кульбачевскому

и организационно-правовой формы

юридического лица, Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

в лице:

(для юридических лиц)

____________________________________

   (Ф.И.О. руководителя или иного

        уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

____________________ (вид документа)

_____________________ (серия, номер)

_________________ (кем, когда выдан)

Юридический адрес

(фактический адрес проживания)

____________________________________

____________________________________

Сведения о государственной

регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ______________________

ИНН, данные документа о постановке

соискателя лицензии на учет

в налоговом органе _________________

Контактная информация:

тел. _______________________________

эл. почта __________________________

                                 Запрос

     Прошу предоставить государственную услугу: (указать нужное)

     -    оформление  лицензии  на  пользование  участком  недр  местного

значения;

     -  оформление  лицензии  на  краткосрочное  (сроком  до одного года)

пользование участком недр местного значения;

     -  переоформление  лицензии  на  пользование  участком недр местного

значения;

     -   внесение  изменений  и  дополнений  в  лицензию  на  пользование

участком недр местного значения;

     -  выдача  дубликата  лицензии на пользование участком недр местного

значения;

     -  досрочное  прекращение  действия лицензии на пользование участком

недр местного значения.

     Реквизиты документов (заполняется при наличии):

     1.  Информация  (справка)  об  отсутствии  у  заявителя просроченной

задолженности по уплате налогов и сборов от __________ N __________;

     2. Платежное поручение от __________ N __________;

     3.  Лицензия на пользование недрами N __________, зарегистрированная

_____________.

     4.  Свидетельство  о государственной регистрации права собственности

приобретателя  на  имущество  предприятия-банкрота (пользователя недр) от

__________ N __________.

     Документы,    необходимые   для  получения  государственной  услуги,

прилагаются.

     Результат   предоставления  государственной  услуги  прошу:  вручить

лично,  направить  по  месту фактического проживания (месту нахождения) в

форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)   в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить  по

электронной почте (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)   в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить  по

электронной почте (нужное подчеркнуть).

Подпись

___________________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица,

уполномоченного на прием запроса

Подпись

___________________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________________