Приложение. Заявка на участие в аукционе на право пользования участком недр местного значения, содержащим общераспространенные полезные ископаемые, на территории г. Москвы

Приложение
к Порядку

                             Руководителю Департамента природопользования

                                  и охраны окружающей среды города Москвы

                             ____________________________________________

                      Заявка на участие в аукционе

    на право пользования участком недр местного значения, содержащим

  общераспространенные полезные ископаемые, на территории города Москвы

  в целях _____________________________________________________________

             (указывается целевое назначение работ на участке недр,

                            наименование участка недр)

     Заявитель __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное официальное наименование заявителя, если заявка подается

      от простого товарищества, то перечисляются все его участники;

                адрес, ОГРН, ИНН и банковские реквизиты)

извещает о своем желании принять участие в аукционе на право  пользования

недрами с целью _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (указываются целевое назначение работ на участке недр,

                       наименование участка недр)

который состоится "__" __________ 20__ года в г. ________________________

на  условиях,  утвержденных  Департаментом  природопользования  и  охраны

окружающей среды города Москвы и опубликованных в _______________________

________________________________________________________________________.

          (указывается наименование издания и дата публикации)

     Заявитель __________________________________________________________

                                (наименование заявителя)

принимает на себя обязательства по безусловному выполнению правил участия

в аукционе в соответствии  с  условиями  аукциона  на  право  пользования

участками недр местного значения с целью ________________________________

________________________________________________________________________.

     Заявитель __________________________________________________________

                                (наименование заявителя)

выражает согласие с  условиями  пользования  участком  недр  и  в  случае

признания его победителем в аукционе согласен на включение  их  в  состав

лицензии на пользование участком недр местного значения.

     Перечень прилагаемых документов.

______________________________ _______________ _________ ________________

 (Ф.И.О. уполномоченного лица    (должность)   (подпись)  (дата, печать)

          заявителя)

     Настоящим    подтверждаю    свое    согласие    на     осуществление

Департаментом природопользования и охраны окружающей среды города Москвы

_________________________________________________________________________

следующих  действий  с моими персональными данными: их обработку (включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, обезличивание, распространение  (в  том  числе

передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных  данных),

в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации  об

этапе предоставления государственной услуги, о результате  предоставления

государственной услуги, внесения  сведений  в  состав  сведений  Базового

регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг

в городе Москве, а также на  их  использование  органами  государственной

власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том  числе  в

целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

__________________ (почтовый адрес), _________________________ (телефон),

______________________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________________