Приложение 1. Заявка на осуществление полномочий по определению поставщика (подрядчика, исполнителя)

Приложение 1
к Регламенту

                                  ФОРМА

            ЗАЯВКА НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ПОЛНОМОЧИЙ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ

                  ПОСТАВЩИКА (ПОДРЯДЧИКА, ИСПОЛНИТЕЛЯ)

На бланке организации

Дата, исх. N ________

                                                Департамент города Москвы

                                                 по конкурентной политике

                                 Заявка

               на осуществление полномочий по определению

                  поставщика (подрядчика, исполнителя)

                   ____________________________________

                      (наименование объекта закупки)

          (номер закупки в ЕАИСТ _____________________________)

N п/п	Краткая характеристика закупки
1.	Наименование и адрес заказчика
2.	Ф.И.О., телефон и e-mail должностного лица государственного заказчика, ответственного за взаимодействие с Тендерным комитетом в рамках осуществления данной закупки
3.	Решение об осуществлении закупки (Дата, N)
4.	Начальная (максимальная) цена контракта
5.	Сроки поставки товаров (выполнения работ, оказания услуг)
6.	Размер обеспечения заявки
7.	Размер обеспечения контракта
8.	Обоснование осуществления закупки
9.	Объект адресно-инвестиционной программы
10.	Целевая программа
11.	Источник финансирования
12.	КБК
13.	Бюджет
14.	Номер обязательного общественного обсуждения для закупок с НМЦ свыше 1 млрд. руб.

     Приложение:

/----\ /----\

|    | |    | утвержденная       конкурсная/аукционная      документация,

\----/ \----/ документация по запросу предложений в ЕАИСТ;

 Есть   Нет

/----\ /----\

|    | |    | решение об осуществлении закупки;

\----/ \----/

 Есть   Нет

/----\ /----\

|    | |    | обоснование начальной (максимальной) цены контракта;

\----/ \----/

 Есть   Нет

/----\ /----\

|    | |    | заключение Мосгосэкспертизы (при необходимости);

\----/ \----/

 Есть   Нет

/----\ /----\

|    | |    | заключение    ГБУ    "Городское    агентство     управления

\----/ \----/ инвестициями" (при необходимости);

 Есть   Нет

/----\ /----\

|    | |    | документ, подтверждающий согласование осуществления закупки

\----/ \----/ с  заместителем  Мэра  Москвы  в  Правительстве  Москвы  по

 Есть   Нет   вопросам градостроительной политики  и  строительства  (при

              необходимости).

     Полноту  и  достоверность  приложенных  к Заявке документов, а также

соответствие    указанных    документов  требованиям  законодательства  о

контрактной системе подтверждаю.

*Должность                 ________________________ _____________________

                                   (Ф.И.О.)               (подпись)

М.П.

------------------------------

* Указанная заявка может быть подписана электронной цифровой подписью (далее - ЭЦП) руководителя организации. В случае подписания заявки ЭЦП печать организации не ставиться.