Приложение

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 23.10.2018 г. N 713

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25 мая 2015 г. N 412

Регламент
организации вызова медицинских работников на дом в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, с использованием функциональных возможностей автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы"

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент разработан в целях организации вызова медицинских работников на дом с использованием функциональных возможностей автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы" (далее - ЕМИАС) и сервиса "Управление посещениями пациентов на дому" (далее - СУПД).

1.2. Регламент устанавливает обязательные для работников медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, правила использования функциональных возможностей ЕМИАС для оформления посещений медицинскими работниками пациентов на дому (далее - посещение на дому), назначения исполнителей посещений на дому, учета посещений на дому при обращении пациента, его законного представителя или иного лица, действующего в интересах пациента (далее - уполномоченный представитель), учета переданных или заявленных в медицинскую организацию требований о посещении пациента на дому из Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова, медицинских организаций государственной системы здравоохранения, оказывающих специализированную медико-санитарную помощь в стационарных условиях, либо их структурных подразделений, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, при выписке из родильных домов и необходимости патронажа новорожденных пациентов, а также при необходимости планового повторного посещения пациента врачом или средним медицинским персоналом (далее - актив) и формирования медицинской документации в процессе оказания пациентам медицинской помощи на дому.

1.3. Регламент распространяется на медицинские организации государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, в которых информационное сопровождение организационных и лечебно-диагностических процессов осуществляется с использованием ЕМИАС (далее - медицинская организация).

1.4. Медицинская помощь на дому предоставляется пациенту, обратившемуся за оказанием медицинской помощи, состояние здоровья которого не позволяет ему самостоятельно посетить медицинскую организацию.

1.5. Медицинская помощь на дому оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" по адресам, обслуживаемым медицинской организацией в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 15.03.2017 N 175 "О распределении зон обслуживания медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению" и приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 23.03.2017 N 200 "О распределении зон обслуживания медицинских организаций государственной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детскому населению".

1.6. Вызов на дом фиксируется с использованием функциональных возможностей ЕМИАС в следующих случаях:

- при обращении пациента (уполномоченного представителя);

- при необходимости планового повторного посещения пациента врачом или средним медицинским персоналом (внутренний актив);

- при патронаже на дому;

- при поступлении в медицинскую организацию требования о посещении пациента на дому из Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова (далее - ССиНМП им. А.С. Пучкова) (актив - ССиНМП);

- при поступлении в медицинскую организацию требования о посещении пациента на дому от медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающей специализированную медико-санитарную помощь в стационарных условиях, либо ее структурного подразделения, оказывающего первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях (актив стационар);

- при выписке из родильных домов и необходимости патронажа новорожденных пациентов (актив роддом);

- в случае необходимости констатации смерти лиц, умерших на дому.

1.7. Исполнение посещения на дому в рамках проведения патронажа детей первого месяца жизни на дому осуществляется в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 27.12.2017 г. N 948 "Об утверждении методических рекомендаций по проведению патронажей детей первого месяца жизни на дому".

1.8. Медицинскую помощь на дому оказывают врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики, врачи-специалисты, средний медицинский персонал медицинской организации.

1.9. Для приема вызовов на дом медицинская организация обеспечивает наличие отдельного телефонного номера с указанием его на официальном сайте медицинской организации, официальном сайте Департамента здравоохранения города Москвы, а также аудиозапись проводимых переговоров.

1.10. В целях приема и распределения потока поступающих вызовов по филиалам медицинской организации организован единый информационно-консультативный центр (колл-центр).

1.11. Время ожидания ответа при обращении по телефону для вызова медицинских работников на дом не должно превышать трех минут.

1.12. Консультации по технической неработоспособности (ограниченной работоспособности) сервисов ЕМИАС медицинских организаций осуществляются службой технической поддержки ЕМИАС посредством:

1) единого многоканального номера телефона +7 (495) 539-27-27 (понедельник-пятница: 08:00-20:00; суббота, воскресенье и праздничные дни: 08:00-17:00);

2) электронной почты: sd@mosmedzdrav.ru.

1.13. Руководитель медицинской организации несет ответственность за полноту и достоверность учета сведений о посещении медицинскими работниками пациентов на дому.

1.14. Работники медицинской организации несут ответственность за полноту и достоверность сведений, фиксируемых в процессе организации посещения медицинскими работниками пациентов на дому.

1.15. Ответственный сотрудник медицинской организации несет ответственность за своевременную актуализацию участков медицинских организаций в части адресов обслуживания.

2. Оформление посещения на дому

2.1. Инициаторами посещения на дому могут быть:

- пациент (уполномоченный представитель);

- ответственный сотрудник медицинской организации, регистрирующий активы, переданные в медицинскую организацию;

- врач (средний медицинский персонал), осуществляющий плановые посещения пациентов на дому, патронаж на дому.

2.2. С целью вызова медицинского работника для посещения на дому пациенты и их уполномоченные представители могут обратиться в медицинскую организацию:

1) в соответствии с возрастной категорией пациента;

2) в соответствии с адресами обслуживания медицинской организации;

3) независимо от страховой принадлежности пациента;

4) независимо от прикрепления пациента к медицинской организации.

Отсутствие прикрепления к медицинской организации у гражданина не является препятствием для оказания ему медицинской помощи. При обращении не прикрепившегося к медицинской организации застрахованного лица или в интересах такого лица за получением первичной медико-санитарной медицинской помощи не по месту прикрепления без направления медицинской организации прием осуществляется исключительно в рамках первичного лечебно-диагностического приема на дому.

2.3. Прием вызовов на дом осуществляется в часы работы медицинской организации.

2.4. Для вызова на дом пациент (уполномоченный представитель) сообщает ответственному работнику медицинской организации:

- контактный телефон для уведомлений по телефону;

- адрес фактического местонахождения пациента для оказания медицинской помощи на дому (с указанием номера подъезда, этажа, кодового замка от входной двери в подъезд, наличия лифта);

- идентификационные данные пациента: номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения;

- повод для вызова на дом.

2.5. Ответственный работник медицинской организации регистрирует посещение на дому с использованием функциональных возможностей ЕМИАС в случае, если вызов на дом осуществляется по адресу, обслуживаемому медицинской организацией, вне зависимости от прикрепления пациента к данной медицинской организации.

2.6. В случае если вызов на дом связан с внезапными острыми заболеваниями (состояниями), обострением хронических заболеваний, представляющими угрозу жизни пациента, ответственный работник медицинской организации инициирует передачу вызова для исполнения в ССиНМП им. А.С. Пучкова с фиксацией соответствующей информации в ЕМИАС.

2.7. Ответственный работник медицинской организации регистрирует с использованием функциональных возможностей ЕМИАС активы, переданные диспетчерской службой ССиНМП им. А.С. Пучкова, а также ответственными работниками медицинских организаций государственной системы здравоохранения, оказывающих специализированную медико-санитарную помощь в стационарных условиях, либо их структурных подразделений, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, при выписке пациентов.

2.8. Ответственный работник медицинской организации регистрирует с использованием функциональных возможностей ЕМИАС активы, переданные сотрудниками родильных домов при выписке новорожденных пациентов.

2.9. Врач или средний медицинский персонал медицинской организации с использованием функциональных возможностей ЕМИАС регистрируют активы:

- при необходимости планового повторного посещения пациентов, в том числе для выполнения лечебных процедур и диагностических исследований;

- при осуществлении патронажа на дому.

3. Назначение исполнителя посещения на дому

3.1. Ответственный работник медицинской организации с использованием функциональных возможностей ЕМИАС осуществляет назначение медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь на дому (далее - исполнитель посещения на дому), для зарегистрированных посещений на дому и передачу посещений на исполнение.

3.2. Медицинский работник, осуществляющий посещение на дому для оказания медицинской помощи, выбирает посещения, не назначенные на исполнителей из общего списка посещений.

3.3. По инициативе пациента (уполномоченного представителя) посещение на дому может быть отменено с указанием в ЕМИАС причины отмены.

4. Исполнение посещения на дому

4.1. Врач или средний медицинский персонал осуществляют посещения на дому в соответствии с перечнем зарегистрированных посещений на дому, назначенных для данного врача или среднего медицинского персонала.

4.2. Посещение врачом или средним медицинским персоналом пациента на дому осуществляется в часы работы медицинской организации в день приема вызова.

Посещение врачом пациента по активу, переданному диспетчерской службой ССиНМП им. А.С. Пучкова, осуществляется в сроки, установленные действующим законодательством.

Посещение врачом пациента по активу, переданному ответственными работниками иных медицинских организаций государственной системы здравоохранения, оказывающих медико-санитарную помощь, при выписке пациентов, осуществляется в сроки, установленные действующим законодательством.

Посещение врачом и средним медицинским персоналом пациента по активу, переданному ответственными работниками родильного дома, осуществляется в сроки, установленные приказом N 948 от 27.12.2017 г. "Об утверждении рекомендаций по проведению патронажей детей первого месяца жизни на дому".

4.3. В случае обнаружения у пациента состояния, требующего оказания медицинской помощи в экстренной форме, исполнитель посещения на дому организует вызов бригады ССиНМП им. А.С. Пучкова. До прибытия бригады ССиНМП им. А.С. Пучкова исполнитель посещения на дому находится у пациента.

4.4. В случае отказа пациента от медицинского вмешательства или требования прекратить медицинское вмешательство, отказа от транспортировки для госпитализации в стационар, медицинским работником, осуществляющим медицинскую помощь населению на дому, проводится оформление письменного отказа от вмешательства и (или) транспортировки с указанием возможных последствий с подписью пациента либо его законного представителя и медицинского работника.

4.5. При исполнении посещения на дому по поводу констатации смерти лиц, умерших на дому, врач действует в соответствии с Инструкцией о порядке констатации смерти лиц, умерших на дому, врачами поликлиник, поликлинических отделений стационаров и врачами (фельдшерами) ГБУ "Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова" Департамента здравоохранения города Москвы, утвержденной приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 29.12.2016 г. N 1064 "Об организации патологоанатомических и судебно-медицинских вскрытий (исследований), совершенствовании учета и анализа причин смерти населения в городе Москве".

5. Учет выполненных посещений на дому и фиксация результатов оказания медицинской помощи на дому

5.1.Факт выполнения посещения на дому регистрируется с использованием функциональных возможностей ЕМИАС в день выполнения.

5.2. Результаты оказания медицинской помощи на дому фиксируются исполнителем посещения на дому с использованием функциональных возможностей ЕМИАС в срок не позднее одного рабочего дня после выполнения.

5.3. Врач, исполнивший посещение на дому:

- фиксирует данные для оформления в ЕМИАС оператором в талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025-1/у, утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению");

- вносит в ЕМИАС сведения, достаточные для автоматического формирования в СУПД Книги вызовов врачей на дом (форма N 031/у, утверждена приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 г. N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения");

- при посещении пациентов, относящихся по возрасту к обслуживанию в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, заполняет Карту вызова врача на дом согласно приложению 1 к настоящему Регламенту;

- при посещении пациентов патронажной службы, относящихся по возрасту к обслуживанию в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, фиксирует данные в соответствии с приложением 3 "Регламент реализации мероприятий по оказанию плановой медицинской помощи на дому пациентам патронажной службы", утвержденным приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 06.04.2016 г. N 293 "Об утверждении Методических рекомендаций по реализации мероприятий "Московский стандарт поликлиники" и критериев оценки устойчивости его внедрения";

- при посещении пациентов, относящихся по возрасту к обслуживанию в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детскому населению, заполняет Карту вызова врача на дом для пациентов от рождения до 1 года согласно приложению 2 к настоящему Регламенту, Карту вызова врача на дом для пациентов от 1 года до 17 лет согласно приложению 3 к настоящему Регламенту;

- обеспечивает ведение необходимой информации для журнала регистрации выдачи листков нетрудоспособности (форма N 036/у), оформление и выдачу листков нетрудоспособности, назначение и выписку лекарственных препаратов;

- вносит сведения в Медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у, утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению") или в Историю развития ребенка (форма N 112/у, утверждена приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 г. N 1030 "Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения").

5.4. Средний медицинский персонал, исполнивший посещение на дому:

- вносит сведения в Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) (форма N Ф116/у, утверждена приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 г. N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения");

- вносит сведения в Медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у, утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению") или в Историю развития ребенка (форма N 112/у, утверждена приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 г. N 1030 "Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения");

- при посещении пациентов патронажной службы, относящихся по возрасту к обслуживанию в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, фиксирует данные в соответствии с приложением 3 "Регламент реализации мероприятий по оказанию плановой медицинской помощи на дому пациентам патронажной службы", утвержденным приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 06.04.2016 г. N 293 "Об утверждении Методических рекомендаций по реализации мероприятий "Московский стандарт поликлиники" и критериев оценки устойчивости его внедрения".

5.5. Контроль за исполнением посещений на дому осуществляется в соответствии с Журналом посещений на дому регулярно по мере необходимости. Контроль выполнения посещений на дому осуществляет уполномоченный сотрудник медицинской организации.

6. Формы контроля за исполнением настоящего Регламента

6.1. Контроль за исполнением настоящего Регламента осуществляется Департаментом здравоохранения города Москвы.

6.2. Текущий контроль за соблюдением и исполнением должностными лицами Департамента здравоохранения города Москвы положений настоящего Регламента и иных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению услуги, а также принятием ими решений осуществляется руководителем Департамента здравоохранения города Москвы и уполномоченными им должностными лицами.

6.3. Перечень уполномоченных должностных лиц, осуществляющих текущий контроль, устанавливается правовым актом Департамента здравоохранения города Москвы.

7. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) Департамента здравоохранения города Москвы и его должностных лиц

7.1. Пациент (законный представитель) имеет право подать в досудебном (внесудебном) порядке жалобу на решение и (или) действие (бездействие) должностных лиц, государственных гражданских служащих Департамента здравоохранения города Москвы.

7.2. Подача и рассмотрение жалоб осуществляются в порядке, установленном положениями Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

Приложение 1
к Регламенту организации вызова
медицинских работников на дом в медицинских
организациях государственной системы
здравоохранения города Москвы, оказывающих
первичную медико-санитарную помощь,
с использованием функциональных возможностей
автоматизированной информационной системы
города Москвы "Единая медицинская
информационно-аналитическая система
города Москвы"

                        Карта вызова врача на дом

           (название медицинской организации, адрес, телефон)

ФИО: __________________________________________ Дата рождения: __________

Адрес: г. Москва, ул. ______________________ дом __ корпус __ квартира __

подъезд __ этаж __

Контактный телефон: 8 (____) ____-____-____ Полис ОМС: __________________

Дополнительная информация: ______________________________________________

Повод к вызову: _________________________________________________________

         Осмотр терапевта/врача общей практики (семейного врача)

                          (первичный/повторный)

Дата: __________ Жалобы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

За полгода за пределы региона: не выезжал/выезжал _______________________

Контакт с инфекционными больными: нет/да ________________________________

Аллергия на лекарства: нет/да ___________________________________________

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома. ________________________________

t° тела: __________

Кожные  покровы:  чистые,  влажные,  сухие,  обычной   окраски,  бледные,

гиперемированные ________________________________________________________

Зев: чистый, гиперемирован. Миндалины: обычные, рыхлые,  (не)  увеличены.

Налет: нет/есть _________________________________________________________

Лимфатические узлы: не изменены, увеличены ______________________________

Суставы: не изменены/изменены ___________________________________________

Число дыханий (в мин.): _________ в легких дыхание везикулярное, жесткое,

ослабленное _____________________________________________________________

Хрипы: нет/есть ________________ Притупление перкуторного звука в области

_________________________________________________________________________

Сердце: границы в пределах нормы ___________________________ Тоны сердца:

ясные, приглушены, глухие; аритмичные: _________________________________,

акцент есть/нет: ____________________, шум есть/нет: ____________________

ЧСС ________ (в мин.) АД ________ (мм рт.ст.) Пульс ________ (уд. в мин.)

аритмичный/ритмичный, ___________________ наполнение: ___________________

напряжение: _____________________________________________________________

Язык: чистый, обложен белым, желтым налетом, влажный, сухой _____________

Живот: мягкий, (не) вздут; при пальпации безболезненный/болезненный _____

Печень: не пальпируется, у края реберной дуги, выступает из подреберья на

____ см.

Край неуплотненный/уплотненный ______, безболезненный/болезненный ______.

Селезенка: не пальпируется ______________________________________________

Стул: оформлен/не оформлен, регулярный/нерегулярный _____________________

Мочеиспускание:  нормальное,   безболезненное/болезненное,   неучащенное/

учащенное, незатрудненное/затрудненное.

Симптом поколачивания ________________ Отеки: нет/есть: _________________

Локальный статус: _______________________________________________________

Дополнительные данные: __________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

РЕКОМЕНДАЦИИ Показания к госпитализации: да/нет _________________________

Отказ от госпитализации: да/нет. Режим: амбулаторный/стационарный.

Рекомендации по питанию: ________________________________________________

Рекомендации по питьевому режиму: _______________________________________

Рекомендации по лечению: Препараты: ____________ Разовая доза: __________

Кратная доза в день: ______________________ Курс: _______________________

Оформлен льготный рецепт: ____________ Прочие рекомендации: _____________

Рекомендации по последующему приему Явка в поликлинику к терапевту: _____

Явка в поликлинику к специалисту: _______________. Дата следующего актива

на дому: ________________________________________________________________

Листок временной нетрудоспособности Номер: ____. Дата выдачи: __________.

Состояние: открыт, закрыт, продление, продолжение.  Причина выдачи (код):

________________________________. Доп. Код: _____________________________

Освобождение от работы с: __________ по __________. Всего дней: ________.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Инструментальная и лабораторная диагностика: __________

________________________. Другие исследования: _________________________.

_________________________________________________________________________

Врач ____________________________________________________________________

В    соответствии    со  Отказ  от  медицинского  Отказ                от

ст. 20   ФЗ  "323   "Об  вмешательства       или  транспортировки     для

основах          охраны  требование   прекратить  госпитализации        в

здоровья граждан  в РФ"  медицинское              стационар.    Возможные

информированное          вмешательство.           осложнения            и

добровольное   согласие  Возможные осложнения  и  последствия  отказа   в

на          медицинское  последствия  отказа   в  доступной   для    меня

вмешательство  с учетом  доступной   для    меня  форме разъяснены

риска         возможных  форме разъяснены

осложнений получено

Пациент/уполномоченный   Пациент/уполномоченный   Пациент/уполномоченный

представитель _________  представитель _________  представитель _________

Медицинский работник     Медицинский работник     Медицинский работник

_______________________  _______________________  _______________________

Приложение 2
к Регламенту организации вызова
медицинских работников на дом в медицинских
организациях государственной системы
здравоохранения города Москвы, оказывающих
первичную медико-санитарную помощь,
с использованием функциональных возможностей
автоматизированной информационной системы
города Москвы "Единая медицинская
информационно-аналитическая система
города Москвы"

      Карта вызова врача на дом для пациентов от рождения до 1 года

           (название медицинской организации, адрес, телефон)

ФИО: __________________________________________ Дата рождения: __________

Адрес: г. Москва, ул. __________ д. __ корп. __ кв. __ подъезд __ этаж __

Контактный телефон: 8 (____) ____-____-____ Полис ОМС: __________________

Дополнительная информация: ______________________________________________

Повод к вызову: _________________________________________________________

                  Осмотр педиатра (первичный/повторный)

Патронаж маломобильных пациентов: да/нет. Вид  патронажа:  дети-инвалиды,

дети под опекой, дети социально-неблагополучные _________________________

Дата: __________ Жалобы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопровождение: мать, отец, без сопровождения, другие ____________________

Аллергия на лекарства: нет/да __________________________________________.

Физическое состояние по возрасту: да/нет _______________________________.

Нервно-психическое состояние по возрасту: да/нет _______________________.

Инвалидность оформлена: нет/да _________________________________________.

Перенесенные заболевания: ______. Вакцинирован по возрасту: да/нет _____.

Активность: Не нарушена/нарушена ______. Сон: Не нарушен/нарушен _______.

Аппетит: Не нарушен/нарушен _____________________________________________

Анамнез жизни: известен/неизвестен. Беременность по счету: ______________

_________________________________________________________________________

Мать состояла на учете в ЖК: да, нет. Течение беременности: _____________

Роды: срочные, преждевременные на _______________________________ неделе,

оперативные, самостоятельные, двойней, тройней.

Осложнения при родах: нет/да _________________________. Апгар: __________

Вес: ____ Рост: ____. Окружность головы: ____. Окружность груди: ________

Пуповичный остаток: отпал, в скобе.

Состояние  пупочной  раны:  чистая,   с   изменениями,   эпителизирована,

неэпителизирована ______________________. К груди приложен на ____ сутки.

Скрининг неонатальный: взят/не взят. Вакцинирован: да, медотвод, отказ.

Гепатит В: да, нет. БЦЖ/БЦЖ-м: да, нет. Выписан: из роддома,  из  роддома

переведен в стационар.

На какие сутки выписан из роддома: ___________. Длительность пребывания в

стационаре: ________. С выпиской из роддома/стационара ознакомления, нет.

Рекомендации роддома/стационара выполняются: да, нет. __________________.

Диагноз МКБ-Х: _________________________________________________________.

Вскармливание: грудное, искусственное, смешанное ________________________

Развитие ребенка по возрасту: да, нет __________________________________.

Социальный анамнез: благополучный/неблагополучный _______________________

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: да/нет ______________________

Анамнез заболевания: болен с ____________ день болезни _________________.

Эпид. анамнез: нет/да ___________________________________________________

Контакт с инфекциями: нет/да. Выезд за последние 3 месяца: нет/да _______

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое ___________

Температура тела: ______________. Менингеальные симптомы: нет, ригидность

затылочных мышц, Кернига, Брудзинского.  Инфекционный  токсикоз:  нет/да.

Эксикоз: нет/да.

Кожные покровы: чистые/с высыпаниями. Первичные элементы: _______________

Вторичные элементы: ________. Кол-во высыпаний: множественные, единичные.

Описание: ________________________. Локализация: _______________________.

Цвет кожи: бледно-розовый, смуглый, бледный, синюшный,  гиперемированный,

иктеричный, субиктеричный, цианотичный, мраморный _______________________

Тургор: удовлетворительный, снижен _________. Отеки: нет/есть __________.

Реакция на БЦЖ: пятно, папула, рубчик, нет.  Возраст: 1 мес/3 мес/12 мес.

Размер: ____. Родничок большой: открыт, закрыт. Размер: _____. Состояние:

напряжен/не напряжен. Родничок малый: открыт/закрыт. Размер: ___________.

Слизистые: чистые/с изменениями. Состояние: влажные/сухие. Цвет: розовый,

гиперемированный, бледный ______________________________________________.

Лимфатические   узлы:   не   изменены/изменены.   Локализация   патологии

лимфатических узлов: затылочные, околоушные,  подчелюстные,  тонзилярные,

переднешейные,  заднешейные,  надключичные,  подключичные,   подмышечные,

паховые.  Сторона:  слева/справа.   Консистенция:   мягкая,   эластичная,

мягкоэластичная, плотная. Размеры: не увеличены/увеличены ______________.

Безболезненные/болезненные _______________. Спаянность с подкожно-жировой

клетчаткой: нет/есть. Кожа над л/у: изменена/не изменена _______________.

Полость рта:  без  патологии/с  патологией.  Область  зева  не  изменена:

да/нет.  Небные  дужки:   не   изменены,   гиперемированы,   отечные,   с

наложениями. Мягкое небо: не изменено,  гиперемированно,  с  наложениями.

Язычок: не  изменен,  гиперемирован,  отечность,  с  наложениями.  Задняя

стенка   глотки:   гладкая,    зернистая,    гиперемирована.    Миндалины

присутствуют: да/нет. Миндалины: не изменены, гиперплазированы I степень/

II степень/ III степень, гиперемия, отечность. Рыхлость: обычные, рыхлые.

Налет: нет/есть _______________. Язык: без патологии/с патологией. Налет:

отсутствует, белый, желтый, темный. Степень выраженности: незначительная,

умеренная, выраженная. Влажность: влажный/сухой _____________. Отоскопия:

без патологий/с патологией. Локализация: справа, слева, с  обеих  сторон.

Наружный слуховой  проход:   широкий,  сужен,  чистый,  обычной  окраски,

гиперемирован.  Барабанная    перепонка:    светлая,    контуры   четкие,

бледно-розовая,  гиперемирована,   отделяемое   отсутствует,   отделяемое

слизистое, отделяемое слизисто-гнойное, отделяемое сукровичное _________.

Органы   дыхания   ЧДЦ: ______  в  мин.  Одышка:  есть/нет.  Тип  одышки:

экспираторная,  инспираторная,  смешанная.  Носовое  дыхание:  свободное,

затруднено, резко затруднено. Выделение из  носа:  есть/нет.  Количество:

скудные,   умеренные,    обильные.    Характер:    слизистые,    гнойные,

слизисто-гнойные, серозные, другое _____________________________________.

Грудная клетка:  без   патологии/с   патологией.   Участие   в   дыхании:

равномерное/неравномерное. Ослабление дыхания: справа, слева. __________.

Перкуторный звук: легочный, притуплен, коробочный. Локализация: ________.

Аускультация легких характер дыхания: ослабленное,  жесткое,  пуэрильное,

везикулярное ___________________________________________________________.

Хрипы:   есть/нет.   Тип   хрипов:    сухие,    крепетирующие,    влажные

мелкопузырчатые, влажные крупнопузырчатые, проводные ___________________.

Сердце ЧСС: ____. Пульс: ____. ________. Перкуссия сердца Границы сердца:

в норме/расширены. _____________. Аускультация сердца Тоны сердца: ясные,

глухие, приглушенные. Ритм: правильный, неправильный ____________________

Шум:    не    выслушивается,         систолический,       диастолический,

систоло-диастолический ______________. Локализация: _____________________

Артериальное давление: Систолическое _________, Диастолическое _________.

Живот:  в  пределах   физиологической   нормы,   отклонение   от   нормы.

Симметричный/Несимметричный.     Мягкий/Напряженный.      Безболезненный/

Болезненный. Боль разлитая/Локализованная. ______________________________

_________________________________________________________________________

Печень Границы: в пределах  физиологической  нормы/отклонение  от  нормы.

Выступает из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии _______ см.

Консистенция:   мягкая,   мягкоэластичная,   плотноэластичная,   плотная.

Безболезненная/Болезненная. _____________________________________________

Селезенка  Пальпация:  в  пределах  физиологической  нормы/отклонение  от

нормы. Консистенция: мягкая, мягкоэластичная, плотноэластичная,  плотная.

Безболезненная/Болезненная. _____________________________________________

Органы мочевыделительной системы:   без    патологии,    с    патологией.

Мочеиспускание: свободно, затруднено, учащено, редкое. Болезненность  при

мочеиспускании: есть/нет. ______________________________________________.

Симптом поколачивания: отрицательный/положительный _____________________.

Диурез: нарушен/не нарушен. Стул: физиологичный/измененный _____________.

ДИАГНОЗ Основной диагноз МКБ-Х: _______. Развернутый клинический диагноз:

____________________________. Осложнения: ______________________________.

Сопутствующее заболевание МКБ-Х: ______. Развернутый клинический диагноз:

___________________________________. Динамика заболевания: положительная,

без динамики, ухудшение.

РЕКОМЕНДАЦИИ Показания к госпитализации: да/нет _________________________

Отказ  от  госпитализации   родителей:   да/нет.   Режим:   амбулаторный/

стационарный.

Рекомендации по питанию: ________________________________________________

Рекомендации по питьевому режиму: _______________________________________

Рекомендации по лечению: Препараты: ________________ Разовая доза: ______

Кратная доза в день: __________________________ Курс: ___________________

Оформлен льготный рецепт: __________, Прочие рекомендации: ______________

Рекомендации по последующему приему Явка в поликлинику к педиатру: ______

Явка в поликлинику к специалисту: ______. Дата следующего актива на дому:

_________________________________________________________________________

Листок временной нетрудоспособности Номер: ____. Дата выдачи: __________.

Состояние: открыт, закрыт, продление, продолжение.  Причина выдачи (код):

____. Доп. Код: _____. Освобождение от работы с __________ по __________.

Всего дней: ____.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Инструментальная и лабораторная диагностика: __________

________________________. Другие исследования: _________________________.

_________________________________________________________________________

Врач ____________________________________________________________________

В       соответствии со  Отказ  от  медицинского  Отказ                от

ст. 20  ФЗ   "323   "Об  вмешательства       или  транспортировки     для

основах охраны здоровья  требование   прекратить  госпитализации        в

граждан           в РФ"  медицинское              стационар.    Возможные

информированное          вмешательство.           осложнения            и

добровольное   согласие  Возможные осложнения  и  последствия  отказа   в

на          медицинское  последствия  отказа   в  доступной   для    меня

вмешательство с  учетом  доступной   для    меня  форме разъяснены

риска         возможных  форме разъяснены

осложнений получено

Законный Представитель   Законный представитель   Законный представитель

_______________________  _______________________  _______________________

Медицинский работник     Медицинский работник     Медицинский работник

_______________________  _______________________  _______________________

Приложение 3
к Регламенту организации вызова
медицинских работников на дом в медицинских
организациях государственной системы
здравоохранения города Москвы, оказывающих
первичную медико-санитарную помощь,
с использованием функциональных возможностей
автоматизированной информационной системы
города Москвы "Единая медицинская
информационно-аналитическая система
города Москвы"

       Карта вызова врача на дом для пациентов от 1 года до 17 лет

           (название медицинской организации, адрес, телефон)

ФИО: __________________________________________ Дата рождения: __________

Адрес: г. Москва, ул. __________ д. __ корп. __ кв. __ подъезд __ этаж __

Контактный телефон: 8 (____) ____-____-____ Полис ОМС: __________________

Дополнительная информация: ______________________________________________

Повод к вызову: _________________________________________________________

                  Осмотр педиатра (первичный/повторный)

Патронаж маломобильных пациентов: да, нет. Вид патронажа:  дети-инвалиды,

дети под опекой, дети социально-неблагополучные ________________________.

Дата: __________ Жалобы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопровождение: мать, отец, без сопровождения, другие ____________________

Аллергия на лекарства: нет/да __________________________________________.

Физическое и нервно-психическое состояние по возрасту: да, нет _________.

Инвалидность оформлена: нет, да ________________________________________.

Перенесенные заболевания: ____________. Вакцинирован по возрасту: да, нет

__________________________. Активность: Не нарушена/нарушена ___________.

Сон: Не нарушен/нарушен ________. Аппетит: Не нарушен/нарушен __________.

Социальный анамнез: благополучный/неблагополучный _______________________

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: да/нет ______________________

Анамнез заболевания: болен с __ день болезни __. Эпид. анамнез: нет/да __

Контакт с инфекциями: нет/да. Выезд за последние 3 месяца: нет/да _______

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое ___________

Температура тела: _______________ Менингеальные симптомы: нет, ригидность

затылочных мышц, Кернига, Брудзинского.  Инфекционный  токсикоз:  нет/да.

Эксикоз: нет/да.

Кожные покровы: чистые/с высыпаниями. Первичные элементы: _______________

Вторичные элементы: ________. Кол-во высыпаний: множественные, единичные.

Описание: __________. Локализация: __________. Цвет кожи: бледно-розовый,

смуглый, бледный, синюшный, гиперемированный, иктеричный,  субиктеричный,

цианотичный, мраморный. Тургор: удовлетворительный, снижен ______________

Отеки: нет/есть ______________

Слизистые: чистые/с изменениями. Состояние: влажные/сухие. Цвет: розовый,

гиперемированный, бледный. ______________________________________________

Лимфатические узлы:   не   изменены/изменены.    Локализация    патологии

лимфатических узлов: затылочные, околоушные,  подчелюстные,  тонзилярные,

переднешейные,  заднешейные,  надключичные,  подключичные,   подмышечные,

паховые.  Сторона:  слева/справа.   Консистенция:   мягкая,   эластичная,

мягкоэластичная, плотная. Размеры: не увеличены/увеличены. ______________

Безболезненные/болезненные.  Спаянность  с  подкожно-жировой  клетчаткой:

нет/есть. Кожа над л/у: изменена/не изменена ____________________________

Полость рта:  без  патологий/с  патологией.  Область  зева  не  изменена:

да/нет.  Небные  дужки:   не   изменены,   гиперемированы,   отечные,   с

наложениями. Мягкое небо: не изменено,  гиперемированно,  с  наложениями.

Язычок: не  изменен,  гиперемирован,  отечность,  с  наложениями.  Задняя

стенка    глотки:   гладкая,   зернистая,    гиперемирована.    Миндалины

присутствуют: да/нет. Миндалины: не изменены гиперплазированы I  степень/

II степень/ III степень, гиперемия, отечность. Рыхлость: обычные, рыхлые.

Налет: нет/есть. ______________________ Язык: без патологии/с патологией.

Налет:  отсутствует,  белый,  желтый,   темный.   Степень   выраженности:

незначительная, умеренная, выраженная. Влажность: влажный/сухой. ________

Отоскопия: без патологий/с  патологией.  Локализация:  справа,  слева,  с

обеих сторон. Наружный слуховой проход: широкий, сужен,  чистый,  обычной

окраски, гиперемирован. Барабанная перепонка:  светлая,  контуры  четкие,

бледно-розовая,  гиперемирована,   отделяемое   отсутствует,   отделяемое

слизистое, отделяемое слизисто-гнойное, отделяемое сукровичное. _________

Органы дыхания  ЧДД:  ________  в  мин.  Одышка:  есть/нет.  Тип  одышки:

экспираторная,  инспираторная,  смешанная.  Носовое  дыхание:  свободное,

затруднено, резко затруднено. Выделение из  носа:  есть/нет.  Количество:

скудные,   умеренные,    обильные.    Характер:    слизистые,    гнойные,

слизисто-гнойные, серозные, другое ______________________________________

Грудная клетка:  без   патологии/с   патологией.   Участие   в   дыхании:

равномерное/неравномерное. Ослабление дыхания: справа, слева. ___________

Перкуторный звук: легочный, притуплен, коробочный. Локализация: _________

Аускультация легких характер дыхания: ослабленное,  жесткое,  пуэрильное,

везикулярное ________________________ Хрипы: есть/нет. Тип хрипов: сухие,

крепетирующие,   влажные   мелкопузырчатые,   влажные   крупнопузырчатые,

проводные. ______________________________________________________________

Сердце ЧСС: ____. Пульс: ____. _________ Перкуссия сердца Границы сердца:

в норме/расширены. _____________. Аускультация сердца Тоны сердца: ясные,

глухие, приглушенные. Ритм: правильный, неправильный ____________________

Шум:      не      выслушивается,      систолический,      диастолический,

систоло-диастолический _________________________________________________.

Локализация: ____________________________________________________________

Артериальное давление: Систолическое __________, Диастолическое _________

Живот:  в  пределах   физиологической   нормы,   отклонение   от   нормы.

Симметричный/Несимметричный.     Мягкий/Напряженный.      Безболезненный/

Болезненный. Боль разлитая/Локализованная _______________________________

Печень Границы: в пределах  физиологической  нормы/отклонение  от  нормы.

Выступает из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии _______ см.

Консистенция:   мягкая,   мягкоэластичная,   плотноэластичная,   плотная.

Безболезненная/Болезненная ______________________________________________

Селезенка Пальпация: в  пределах  физиологической  нормы,  отклонение  от

нормы. Консистенция: мягкая, мягкоэластичная, плотноэластичная,  плотная.

Безболезненная/Болезненная ______________________________________________

Органы мочевыделительной системы:     без     патологии/с     патологией.

Мочеиспускание: свободно, затруднено, учащено, редкое. Болезненность  при

мочеиспускании: есть/нет. _______________________________________________

Симптом поколачивания: отрицательный/положительный ______________________

Диурэз: нарушен/не нарушен. Стул: физиологичный/измененный ______________

ДИАГНОЗ Основной диагноз МКБ-Х: _______. Развернутый клинический диагноз:

________________________________. Осложнения: __________________________.

Сопутствующее заболевание МКБ-Х: ______. Развернутый клинический диагноз:

__________. Динамика заболевания: положительная, без динамики, ухудшение.

РЕКОМЕНДАЦИИ Показания к госпитализации: да/нет _________________________

Отказ  от  госпитализации   родителей:   да/нет.   Режим:   амбулаторный/

стационарный. Рекомендации по питанию: __________________________________

Рекомендации по питьевому режиму: _______________________________________

Рекомендации по лечению: Препараты: ___________ Разовая доза: ___________

Кратная доза в день: ________ Курс: ______ Оформлен льготный рецепт: ____

Прочие рекомендации: ____________________________________________________

Рекомендации по последующему приему Явка в поликлинику к педиатру: ______

Явка в поликлинику к специалисту: ______. Дата следующего актива на дому:

__________. _____________________________________________________________

Листок временной нетрудоспособности Номер: ______. Дата выдачи: ________.

Состояние: открыт, закрыт, продление, продолжение.  Причина выдачи (код):

________. Доп. Код: ________. Освобождение от работы с: ______ по ______.

Всего дней: ______.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Инструментальная и лабораторная диагностика: __________

________________________. Другие исследования: _________________________.

_________________________________________________________________________

Врач ____________________________________________________________________

В       соответствии со  Отказ  от  медицинского  Отказ                от

ст. 20  ФЗ   "323   "Об  вмешательства       или  транспортировки     для

основах охраны здоровья  требование   прекратить  госпитализации        в

граждан           в РФ"  медицинское              стационар.    Возможные

информированное          вмешательство.           осложнения            и

добровольное   согласие  Возможные осложнения  и  последствия  отказа   в

на          медицинское  последствия  отказа   в  доступной   для    меня

вмешательство с  учетом  доступной   для    меня  форме разъяснены

риска         возможных  форме разъяснены

осложнений получено

Законный представитель/  Законный представитель/  Законный представитель/

Пациент                  Пациент                  Пациент

_______________________  _______________________  _______________________

Медицинский работник     Медицинский работник     Медицинский работник

_______________________  _______________________  _______________________