Приложение 2. Форма заявки на медицинскую эвакуацию пациента бригадой скорой медицинской помощи

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 13.11.2018 г. N 757

Форма
заявки на медицинскую эвакуацию пациента бригадой скорой медицинской помощи *

N	Данные, передаваемые в заявке	Информация, передаваемая в заявке
1	Адрес и наименование медицинской организации, откуда переводится пациент (корпус, отделение, этаж, палата)
2	Адрес и наименование медицинской организации, куда переводится пациент
3	ФИО, должность, телефон контактного лица, с которым согласован перевод
4	ФИО пациента
5	возраст пациента
6	диагноз, послуживший причиной перевода в другую медицинскую организацию
7	Состояние пациента: Уровень сознания АД Пульс ЧСС SPO2 ИВЛ
8	ФИО исполнителя заявки, контактный телефон

* Заявка оформляется на бланке медицинской организации за подписью руководителя или заместителя руководителя (дежурного администратора).

<< Приложение 1. Регламент перевода пациентов между медицинскими организациями
	Содержание Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 ноября 2018 г. N 757 "Об утверждении Регламента перевода пациентов...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.