Приложение. Регламент организации автоматизации учета движения медицинских карт в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослой и детской категории населения

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.01.2019 г. N 44

Регламент
организации автоматизации учета движения медицинских карт в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослой и детской категории населения

1. Предмет регулирования

Регламент организации автоматизации учета движения медицинских карт в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослой и детской категории населения, устанавливает процесс учета и маршрутизации движения медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, на всех этапах и технологических участках деятельности медицинской организации (далее - Регламент).

Регламент устанавливает порядок взаимодействия работников медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (далее - медицинские организации), в рамках автоматизации процесса учета и маршрутизации движения медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Руководители медицинских организаций обеспечивают:

- наличие меток радиочастотной идентификации для выполнения требований Регламента. Характеристики меток радиочастотной идентификации приведены в приложении к настоящему Регламенту;

- оснащение точек маршрутизации медицинских карт необходимым оборудованием;

- организацию процесса маркировки медицинских карт радиочастотными метками и ввод в систему всех медицинских карт на бумажном носителе;

- издание распорядительных документов, предусматривающих персональную ответственность работников и контроль за соблюдением требований Регламента;

- организацию транспортировки медицинских документов о состоянии здоровья пациента и проведенном лечении, сделанных в филиалах медицинской организации, которые должны быть приобщены к медицинской карте в картохранилище по месту прикрепления пациента.

2. Термины и определения

АРМ - автоматизированное рабочее место.

ЕМИАС - автоматизированная информационная система города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы".

Картохранилище - подразделение медицинской организации, в котором осуществляется учет, систематизированное хранение первичной медицинской документации.

КПИ.АПЦ.Картохранилище - Консолидированный пользовательский интерфейс создаваемой Системы.

Медицинская карта - основной учетный медицинский документ медицинской организации.

Система - программное обеспечение, автоматизирующее работу картохранилища.

Точки маршрутизации карты - места учета движения медицинской карты. Местами учета движения медицинской карты являются: картохранилище, медицинский пост, кабинет врача, осуществляющего амбулаторный прием, кабинет выдачи справок и направления, процедурный кабинет, кабинет, в котором осуществляется функциональное, ультразвуковое, рентгенологическое исследование, кабинет заведующего отделением, организационно-методический кабинет, кабинет заведующего филиалом, кабинет заместителя главного врача и другие.

Rfid-метка - идентификационная метка объектов, в которой посредством радиосигналов считываются или записываются данные.

Персонифицированная Rfid-метка - Rfid-метка, которая выдается работникам картохранилища для фиксации фактов выноса медицинских карт из точек маршрутизации конкретным работником.

МАС-адрес - уникальный идентификатор АРМ в сети.

3. Порядок выполнения административных процедур (действий) в рамках автоматизации процесса учета и маршрутизации движения медицинской карты

3.1. Последовательность административных процедур (действий)

3.1.1. Каждая медицинская карта, подлежащая перемещению между точками маршрутизации, должна быть оснащена Rfid-меткой с целью наличия возможности ее считывания с использованием технических средств. Медицинские карты пациентов, записанных на прием, должны быть оснащены Rfid-меткой.

3.1.2. Rfid-метки рекомендуется устанавливать с внутренней стороны обложки медицинской карты.

3.1.3. В медицинской организации заводится одна медицинская карта на одного пациента.

3.1.4. Хранение медицинской карты пациента организовывается в картохранилище по месту прикрепления.

3.1.5. В случае проведения приема пациента в филиале медицинской организации, не являющемся местом хранения медицинской карты пациента, перемещение медицинской карты между филиалами медицинской организации не осуществляется.

3.1.6. Сделанные в других филиалах медицинской организации во время такого приема записи о состоянии здоровья пациента и проведенном лечении доставляются в филиал, в котором организовано хранение медицинской карты данного пациента, для приобщения к медицинской карте.

3.1.7. Сделанные в других медицинских организациях записи о состоянии здоровья пациента и проведенном лечении должны быть приобщены к медицинской карте по месту направления.

3.1.8. Медицинские карты пациентов, которые заводятся впервые, оформляются с использованием Системы и оснащаются Rfid-метками. В приоритетном порядке оснащаются медицинские карты пациентов, записавшихся на прием.

3.1.9. Медицинские карты, заведенные до утверждения Регламента, дополнительно обеспечиваются Rfid-меткой.

3.1.10. Ответственность за оснащение Rfid-метками медицинских карт пациента возлагается на руководителя справочно-информационной службы и (или) работника картохранилища, возглавляющего действующую смену, уполномоченного руководителем медицинской организации.

3.1.11. Работники картохранилища оснащают медицинские карты персонифицированной Rfid-меткой с целью наличия возможности отметить вынос медицинской карты из точки маршрутизации.

3.1.12. Все точки маршрутизации внесены в реестр точек маршрутизации в Системе, для каждой точки маршрутизации указан МАС-адрес АРМ, установленного в кабинете.

3.1.13. Для кабинетов, не внесенных в реестр точек маршрутизации, а также для точек маршрутизации без указания кабинета, записи пациентов на прием не отображаются в КПИ.АПЦ.Картохранилище.

3.2. Участники процесса автоматизации учета и маршрутизации движения медицинской карты

Участниками процесса автоматизации учета и маршрутизации движения медицинской карты являются:

- Работник медицинского поста (пользователь);

- Работник картохранилища (пользователь);

- Медицинский работник (пользователь) (не привлекается к оформлению и транспортировке медицинских карт);

- Администратор картохранилища.

3.3. Обязанности участников процесса автоматизации учета и маршрутизации движения медицинской карты

3.3.1. Участники процесса автоматизации учета и маршрутизации движения медицинской карты:

- взаимодействуют с участниками процесса автоматизации картохранилища, указанными в пункте 3.2 настоящего Регламента, с целью своевременной доставки на прием, передачу в точку маршрутизации в случае необходимости перемещения медицинской карты между несколькими точками маршрутизации и возврата непосредственно в картохранилище медицинской карты, в том числе в случае обращения пациента в день приема;

- соблюдают условия систематизированного хранения медицинских карт в картохранилище, а также в точках маршрутизации соответственно;

- своевременно отмечают в Системе движение медицинской карты путем считывания Rfid-метки в каждой точке маршрутизации;

- осуществляют сканирование Rfid-метки медицинской карты только в присутствии участника процесса автоматизации картохранилища, указанного в пункте 3.2. настоящего Регламента, которому непосредственно передается медицинская карта;

- отмечают перемещение медицинской карты каждый раз в случае приема, передачи в точку маршрутизации, возврата непосредственно в картохранилище, а также завершение работы с медицинской картой посредством сканирования Rfid-метки, размещенной на медицинской карте;

- фиксируют в Системе вынос медицинских карт из точки маршрутизации с помощью персонифицированной Rfid-метки.

3.3.2. Пользователи:

- осуществляют ознакомление с видеоинструкцией и руководством пользователя КПИ.АПЦ.Картохранилище;

- вносят все медицинские карты пациентов, записавшихся на прием, в Систему с оснащением Rfid-метками, до начала приема пациентов.

3.3.3. Работники картохранилища:

- отмечают доставку медицинской карты в точку маршрутизации и вынос медицинской карты из точки маршрутизации на устройствах считывания, установленных в точках маршрутизации, при помощи персонифицированной Rfid-метки, выданной им;

- отмечают маршрутизацию медицинской карты вручную с использованием функционала Системы в случае, если карта маршрутизируется в точке маршрутизации, на которой не установлено устройство считывания Rfid-метки медицинской карты;

- осуществляют проверку наличия Rfid-метки на медицинской карте пациента перед передачей в точку маршрутизации;

- оснащают медицинскую карту Rfid-меткой, в том числе, при первичном приеме пациента, в случае отсутствия Rfid-метки на медицинской карте.

3.3.4. Администратор картохранилища:

- осуществляет ознакомление с инструкцией по настройке точек маршрутизации с использованием видео- и печатного материала;

- заполняет реестр точек маршрутизации с указанием МАС-адресов, установленных в кабинетах АРМ, в соответствии с актуальным перечнем кабинетов, расположенных в здании медицинской организации;

- добавляет каждый МАС-адрес АРМ к точке маршрутизации при ведении в кабинете приема пациентов и осуществлении работы с медицинской картой несколькими медицинскими работниками;

- заполняет реестр работников с указанием персонифицированных Rfid-меток, выданных работникам картохранилища.

4. Маршрутизация медицинских карт пациентов

Маршрутизация медицинских карт внутри филиала медицинской организации (далее - базовый филиал).

- Маршрутизация медицинской карты в случае записи на прием за 1 день и ранее.

- Маршрутизация медицинской карты в случае записи в этот же день.

- Маршрутизация медицинской карты в случае экстренного направления пациента на прием (в этот же день).

- Маршрутизация медицинской карты пациента, имеющего запись к нескольким врачам - специалистам в один и тот же день.

- Порядок возврата медицинских карт в картохранилище.

Маршрутизация медицинских карт между филиалами медицинской организации.

- Маршрутизация медицинской карты пациента, записанного на первичный прием к врачу - специалисту второго уровня в другом филиале.

- Маршрутизация медицинской карты пациента, записанного на повторный прием к врачу - специалисту второго уровня в другом филиале.

- Транспортировка медицинских карт между филиалами.

4.1. Маршрутизация медицинских карт внутри базового филиала

Маршрутизация карты в случае записи на прием за 1 день и ранее

В течение рабочей смены работник картохранилища подбирает медицинские карты накануне приема на основании записи на прием к врачам, заводит дубликат при отсутствии оригинала.

Работник картохранилища составляет лист движения медицинских карт для каждого кабинета, распечатывает в двух экземплярах. В случае если врач работает на приеме без медицинской сестры, работник картохранилища доставляет медицинские карты в кабинеты врачей. В случае если врач работает с медицинской сестрой на приеме, медицинская сестра забирает подготовленные медицинские карты и доставляет в кабинет врача до начала приема.

Если пациент приходит на прием и медицинская карта у врача отсутствует, врач заказывает ее на прием любым из доступных способов оперативной связи.

Маршрутизация карты в случае записи "день в день" (в этот же день)

Медицинский работник, записывающий пациента на прием, сообщает в картохранилище данные пациента (ФИО пациента, номер полиса обязательного медицинского страхования, номер кабинета, в который необходимо доставить медицинскую карту, время приема).

Если пациент записался через ЕМИАС "день в день", врач заказывает медицинскую карту во время приема.

Работник картохранилища посредством персонифицированной Rfid-метки фиксирует доставку медицинской карты в соответствующий кабинет до начала приема пациента.

Маршрутизация карты в случае экстренного направления пациента на прием (в этот же день)

В случае если врач работает с медицинской сестрой:

- Медицинская сестра врача посредством персонифицированной Rfid-метки фиксирует перенос медицинской карты в соответствующий кабинет.

В случае если врач работает без медицинской сестры:

- Врач сообщает работнику картохранилища о необходимости переноса медицинской карты;

- Работник картохранилища посредством персонифицированной Rfid-метки фиксирует доставку медицинской карты в соответствующий кабинет.

Маршрутизация карты пациента, имеющего запись к нескольким врачам-специалистам в один и тот же день

Работник картохранилища подбирает карту на основании записи на прием к врачу.

Медицинская карта доставляется в кабинет первого приема.

После завершения врачом приема медицинская сестра кабинета первого приема переносит медицинскую карту пациента в следующий кабинет (точку маршрутизации) и посредством персонифицированной Rfid-метки фиксирует вынос медицинской карты из кабинета. Перенос медицинской карты в соответствующий кабинет фиксируется считыванием Rfid-метки медицинской карты.

Если врач работает без медицинской сестры, медицинскую карту доставляет работник картохранилища.

Алгоритм повторяется до тех пор, пока медицинская карта не доставляется на прием к врачу последнего приема, к которому записан пациент.

Каждая смена точки маршрутизации фиксируется посредством персонифицированной Rfid-метки соответствующего пользователя.

Порядок возврата медицинских карт в картохранилище

Во всех случаях после завершения смены пользователи самостоятельно возвращают заполненные медицинские карты в картохранилище.

Все медицинские карты должны быть возращены в картохранилище по окончании рабочего дня.

Ответственность за возвращение медицинских карт в картохранилище по окончании рабочего дня несут конечные пользователи медицинских карт, указанные в п. 3.2 настоящего Регламента, которые фиксируют возврат медицинской карты в картохранилище посредством сканирования Rfid-метки медицинской карты.

4.2. Маршрутизация медицинских карт между филиалами медицинской организации

Маршрутизация медицинской карты пациента, записанного на первичный прием к специалисту второго уровня в другом филиале

В случае записи пациента на прием посредством ЕМИАС к врачу-специалисту в другой филиал медицинской организации медицинская карта пациента из филиала прикрепления в филиал медицинской организации не передается.

Врач-специалист другого филиала по окончании приема пациента осуществляет оформление медицинских документов, содержащих сведения и записи о состоянии и здоровье пациента (далее - первичные медицинские документы). Первичные медицинские документы, заверенные подписью лечащего врача и печатью медицинской организации по окончании приема пациента, передаются на стойку информации для направления в базовый филиал для приобщения работником картохранилища базового филиала к медицинской карте пациента.

Маршрутизация медицинской карты пациента, записанного на повторный прием к специалисту второго уровня в другом филиале

Пациент записывается на прием к специалисту второго уровня в другой филиал по направлению врача-специалиста либо напрямую через ЕМИАС.

Врач-специалист другого филиала по окончании приема пациента осуществляет оформление первичных медицинских документов. Первичные медицинские документы, заверенные подписью лечащего врача и печатью медицинской организации, по окончании приема пациента передаются на стойку информации для направления в базовый филиал для приобщения работником картохранилища базового филиала к медицинской карте пациента.

Транспортировка медицинских карт между филиалами

Первичные медицинские документы, заверенные подписью лечащего врача и печатью медицинской организации, передаются медицинским работником другого филиала водителю транспортного средства, ответственного за транспортировку медицинских карт, и доставляются в картохранилище филиала прикрепления пациента для приобщения к медицинской карте пациента по месту его прикрепления.

Мероприятия по государственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности органами государственного надзора и контроля осуществляются по месту прикрепления пациента.