Приложение. Заявление на получение согласования мероприятий по уменьшению выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух при получении прогнозов неблагоприятных метеорологических условий (НМУ)

Приложение
к приказу Департамента
от 27 апреля 2017 г. N 05-09-112/17

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

                                                Руководителю Департамента

                                              природопользования и охраны

                                           окружающей среды города Москвы

Исх. от __________ N __________                       А.О. Кульбачевскому

                                Заявление

      на получение согласования мероприятий по уменьшению выбросов

    вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух при получении

        прогнозов неблагоприятных метеорологических условий (НМУ)

Наименование заявителя __________________________________________________

                                (наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

Адрес фактического осуществления деятельности, связанной  с  загрязнением

окружающей среды (с указанием административного округа г. Москвы) _______

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Государственный  регистрационный  номер  записи  регистрации   заявителя,

подтверждающий   факт   внесения   сведений   о   заявителе   в    Единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных  предпринимателей)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

     Направляем  в  Ваш  адрес  на  рассмотрение  материалы для получения

согласования  мероприятий  по  уменьшению выбросов вредных (загрязняющих)

веществ в атмосферный воздух на периоды НМУ на ___ листах в 1 экземпляре:

     1. _________________________________________________________________

                        (опись представляемых материалов)

     2. _________________________________________________________________

     Достоверность  и  полноту  сведений  представленных  к  рассмотрению

материалов гарантирую

__________________________ ______________________ _______________________

 (должность руководителя)  (подпись руководителя)  (расшифровка подписи)

                                             М.П.