Приложение 4. Анкета для выявления нарушений слуха

Приложение 4
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 28.02.2019 г. N 606-р

Анкета
для выявления нарушений слуха

Медицинская организация _________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________

Оценка качества слуха

	Нет	Иногда	Да
1. Есть ли у Вас сложности в общении с незнакомыми людьми из-за проблем со слухом?	0	2	4
2. Есть ли у Вас проблемы с общением в семье из-за нарушения слуха у Вас?	0	2	4
3. Есть ли проблемы в понимании, что Вам говорят коллеги, клиенты или покупатели в связи с нарушением слуха?	0	2	4
4. Беспокоит ли Вас нарушение слуха?	0	2	4
5. Создает ли проблемы Ваше нарушение слуха при посещении друзей, родственников, соседей?	0	2	4
6. Хорошо ли Вы слышите актеров в театре, в кино?	0	2	4
7. Создает ли Ваша проблема со слухом проблемы в семье?	0	2	4
8. Бывает ли сложно слушать телевизор или радио?	0	2	4
9. Ваша проблема со слухом мешает Вашей социальной и персональной активности и/или личной жизни?	0	2	4
10. Возникают ли у Вас трудности в общении в связи с нарушением слуха, когда Вы находитесь в кафе/ресторане с друзьями?	0	2	4

0-8=13% нет проблем

10-24=50% есть слабое нарушение слуха, необходима консультация ЛОР врача

26-40=84% серьезные нарушения, связанные со слухом, необходимо срочно обратиться к ЛОР врачу

Дополнительные вопросы для тех, кто набрал более 10 баллов:

Обращались ли вы к ЛОР врачу? Да/Нет

Проводили ли вам аудиометрическое исследование? Да/Нет

Если диагноз сенсоневральной или смешанной тугоухости установлен, ответьте на следующие вопросы:

1. Как часто Вы проводите аудиометрию? 1 раз в год, 2 раза в год, чаще никогда

2. Проводите ли Вы курсы сосудистой терапии? 1 раз в год, 2 раза в год, не провожу.