Приложение 4. Анкета для выявления риска развития глаукомы

Приложение 4
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 26.02.2019 г. N 582-р

Анкета
для выявления риска развития глаукомы

Медицинская организация _________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________

1. Часто ли обращаетесь к глазному врачу: "1 раз в год", "2 раза в год", "реже", "чаще" (нужное подчеркнуть).

2. Измеряют ли Вам внутриглазное давление при обращении к глазному врачу: "да", "нет", "сам(а) отказываюсь" (нужное подчеркнуть).

3. Знаете ли Вы, что такое "глаукома" и почему это заболевание так опасно для зрения: "да", "нет", "не задумывался над этим" (нужное подчеркнуть).

А теперь проверьте свой риск развития глаукомы.

Вопросы теста	Баллы
Ваш возраст старше 40 лет	10
У Вас повышенное или пониженное артериальное давление	20
У Вас мерзнут руки, бывает онемение пальцев рук в ответ на стресс или холод. Часто бывают головные боли в одной половине головы	30
Вы страдаете сахарным диабетом	30
В прошлом у Вас были травмы глаз	30
У Вас близорукость высокой степени	40
У Ваших кровных родственников была глаукома	50

Если Вы набрали от 30 до 40 баллов - у Вас имеется низкий риск развития глаукомы.

Если Вы набрали от 50 до 70 баллов - у Вас имеется средний риск развития глаукомы.

Если Вы набрали свыше 70 баллов - у Вас имеется высокий риск развития глаукомы.

Вывод сделайте сами, а специалисты Областного офтальмологического диспансера помогут Вам в сохранении здоровья Ваших глаз.