Приложение. Регламент работы при подозрении на внутриутробную инфекцию и постановке диагноза внутриутробная инфекция у новорожденных

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 26.02.2019 г. N 130

Регламент
работы при подозрении на внутриутробную инфекцию и постановке диагноза внутриутробная инфекция у новорожденных

1. Общие положения

1.1. Внутриутробные инфекции (далее - ВУИ) (синоним: врожденные инфекции) - группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорожденного, вызванных различными возбудителями, при которых инфицирование плода произошло в анте- и/или интранатальный период.

1.2. Внутриутробное инфицирование - проникновение инфекционного агента в организм плода в период внутриутробного развития или во время родов, позволяющее предполагать потенциальный риск реализации инфекционно-воспалительного процесса у ребенка в постнатальном периоде.

1.3. Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи (далее - ИСМП) - случаи инфекции, связанные с оказанием любых видов медицинской помощи, а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.

2. Порядок регистрации инфекционных и паразитарных заболеваний новорожденных.

2.1. Регистрация заболеваний новорожденных осуществляется всеми медицинскими организациями государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающими медицинскую помощь детям.

2.2. Регистрации подлежат заболевания новорожденных, выявленные в период пребывания в акушерском стационаре и/или в течение 7 дней после выписки, независимо от предполагаемого характера инфицирования (внутрибольничного, внутриутробного, интранатального). Генерализованные формы (сепсис, остеомиелит, менингит) подлежат регистрации, если заболевание выявлено в течение месяца после рождения.

2.3. Регистрации подлежат заболевания новорожденных, в соответствии с Таблицей 1 "Перечень инфекционных и паразитарных болезней новорожденных, подлежащих индивидуальной регистрации в АИС "ОРУИБ" города Москвы". Передача информации в Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" (АИС "ОРУИБ") осуществляется только в соответствии с кодами МКБ-10. Инфекционные заболевания новорожденных, подразделяются на 3 группы, которые регистрируются как:

- только внутриутробные;

- только связанные с оказанием медицинской помощью;

- как внутриутробные, так и связанные с оказанием медицинской помощью.

Таблица 1

Перечень
инфекционных и паразитарных болезней новорожденных, подлежащих индивидуальной регистрации в АИС "ОРУИБ" города Москвы
(Приказ Управления Роспотребнадзора по городу Москве от 16.03.2018 N 29 "О порядке регистрации случаев инфекционных и паразитарных заболеваний в городе Москве)

N п/п	Нозологическая форма	Код МКБ-10
Регистрируются только как внутриутробные инфекции новорожденных
1.	Гонококковая офтальмия новорожденных	А54.3
2.	Врожденная пневмония	Р23
2.1.	Вирусная врожденная пневмония	Р23.0
2.2.	Врожденная пневмония, вызванная хламидиями	Р23.1
2.3.	Врожденная пневмония, вызванная стафилококком	Р23.2
2.4.	Врожденная пневмония, вызванная стрептококком группы В	Р23.3
2.5.	Врожденная пневмония, вызванная кишечной палочкой [Escherichia coli]	Р23.4
2.6.	Врожденная пневмония, вызванная Pseudomonas	Р23.5
2.7.	Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами	Р23.6
2.8.	Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителями	Р23.8
2.9.	Врожденная пневмония неуточненная	Р23.9
3.	Врожденные вирусные инфекции	Р35
3.1.	Синдром врожденной краснухи	Р35.0
3.2.	Врожденная цитомегаловирусная инфекция	Р35.1
3.3.	Врожденная инфекция вызванная вирусом простого герпеса [herpes simplex]	Р35.2
3.4.	Врожденный вирусный гепатит	Р35.3
3.5.	Другие врожденные вирусные инфекции (в т.ч. ветряная оспа)	Р35.8
3.6	Врожденная вирусная болезнь неуточненная	Р35.9
4.	Другие врожденные инфекционные и паразитарные болезни	Р37
4.1.	Врожденный туберкулез	Р37.0
4.2.	Врожденный токсоплазмоз	Р37.1
4.3.	Неонатальный (диссеминированный) листериоз	Р37.2
4.4.	Врожденная малярия, вызванная Plasmodium falciparum	Р37.3
4.5	Другая врожденная малярия	Р37.4
4.6.	Кандидоз новорожденного	Р37.5
4.7.	Другие уточненные врожденные инфекционные и паразитарные болезни	Р37.8
4.8.	Врожденная инфекционная или паразитарная болезнь неуточненная	Р37.9
Регистрируются только как инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи
5.	Омфалит новорожденного с небольшим кровотечением или без него, флебит пупочной вены	Р38
6.	Другие инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода	Р39
6.1.	неонатальный инфекционный мастит	Р39.0
6.2.	конъюнктивит и дакриоцистит у новорожденного	Р39.1
6.3.	Внутриамниотическая инфекция плода, не классифицированная в других рубриках	Р39.2
6.4.	Неонатальная инфекция мочевых путей	Р39.3
6.5.	Неонатальная инфекция кожных покровов	Р39.4
6.7.	Другая уточненная инфекция, специфичная для перинатального периода	Р39.8
6.8.	Инфекция, специфичная для перинатального периода, неуточненная	Р39.9
7.	Бактериальный менингит	G00
7.1.	Гриппозный менингит	G00.0
7.2.	Пневмококковый менингит	G00.1
7.3.	Стрептококковый менингит	G00.2
7.4.	Стафилококковый менингит	G00.3
7.5.	Менингит, вызванный другими бактериями	G00.8
7.6.	Бактериальный менингит неуточненный	G00.9
8.	Пузырчатка новорожденного синдром стафилококкового поражения кожи в виде ожогоподобных пузырей	L00
9.	Импетиго	L01
10.	Абсцесс кожи, фурункул и карбункул:	L02
10.1.	лица	L02.0
10.2.	шеи	L02.1
10.3.	туловища	L02.2
10.4.	ягодицы	L02.3
10.5.	конечности	L02.4
10.6.	других локализаций	L02.8
10.7.	неуточненной локализации	L02.9
11.	Флегмона:	L03
11.1.	пальцев кисти и стопы (в т.ч. панариций, паронихий)	L03.0
11.2.	других отделов конечностей	L03.1
11.3.	лица	L03.2
11.4	туловища	L03.3
11.5.	других локализаций	L03.8
11.6.	неуточненная	L03.9
12.	Другие местные инфекции кожи и подкожной клетчатки	L08
12.1.	Пиодермия (в т.ч. гнойный дерматит)	L08.0
13.	Другие уточненные местные инфекции кожи и подкожной клетчатки (в т.ч. везикулопустулез)	L08.8
14.	Местная инфекция кожи и подкожной клетчатки неуточненная	L08.9
15.	Остеомиелит	М86
15.1.	Острый гематогенный остеомиелит	М86.0
15.2.	Другие формы острого остеомиелита	М86.1
15.3.	Подострый остеомиелит	М86.2
15.4.	Другой остеомиелит	М86.8
15.5.	Остеомиелит неуточненный	М86.9
16.	Пневмонии (вирусные, бактериальные, вызванные иными возбудителями, неуточненные)	J12-J18
17.	Острый гнойный средний отит	Н66.0
18.	Флебит и тромбофлебит других локализаций	180.8
19.	Бактериальная кишечная инфекция неуточненная (энтероколит)	А04.9
20.	Инфекции связанные и инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (постинъекционные инфекции)	Т80.2
21.	Другие сальмонеллезные инфекции	А02
22.	Острый гепатит В	В16
23.	Острый гепатит С	В17.1
Регистрируются как внутриутробные инфекции новорожденных, так и инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи
24.	Бактериальный сепсис новорожденного	Р36
24.1.	Сепсис новорожденного обусловленный стрептококками группы В	Р36.0
24.2.	Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стрептококками	Р36.1
24.3.	Сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафилококком [Staphylococcus aureus]	Р36.2
24.4.	Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стафилококками	Р36.3
24.5.	Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой [Escherichia coli]	Р36.4
24.6.	Сепсис новорожденного, обусловленный анаэробными микроорганизмами	Р36.5
24.7.	Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами	Р36.8
24.8.	Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный	Р36.9

2.4. Термин "внутриутробное инфицирование" - не является нозологической формой, наличие в данных анамнеза факторов, повышающих риск развития инфекции у плода, предполагаемая этиология заболевания должны фиксироваться в истории болезни (заключениях и эпикризах).

2.5. При последующем выявлении у новорожденного с ВУИ заболевания, подозрительного на ИСМП (сепсис, менингит, омфалит, мастит, дакриоцистит, конъюнктивит и т.п.), диагноз подлежит регистрации как новый случай.

2.6. Информация о каждом случае ВУИ в течении 12 часов с момента постановки диагноза передается в АИС "ОРУИБ".

2.7. Регистрация в АИС "ОРУИБ" диагноза ВУИ новорожденного без указания очага и этиологии возможна как первичного диагноза, с последующим уточнением в процессе дообследования.

2.8. Медицинская организация, подтвердившая, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 часов с момента постановки окончательного диагноза, передает в АИС "ОРУИБ" на ранее полученный регистрационный номер подтверждение/уточнение/отмену диагноза и/или результаты лабораторных (инструментальных) исследований, сведения о чувствительности к антибактериальным препаратам (атибиотикограммы), а также факт перевода в другую медицинскую организацию.

2.9. Решение о внутрибольничном или внутриутробном характере инфицирования должно приниматься при участии госпитального эпидемиолога, на основании анализа эпидемиологической ситуации в медицинской организации родовспоможения с учетом заболеваемости персонала и результатов микробиологического мониторинга.

2.10. При невозможности окончательной верификации диагноза в срок до 72 часов (например, невозможности проведения люмбальной пункции), уточнение диагноза может быть проведено в течение раннего неонатального периода с передачей данных в АИС "ОРУИБ" как подозрение на случай ВУИ конкретной локализации с последующим обязательным уточнением лабораторными и инструментальными методами.

2.11. При отсутствии данных в течение раннего неонатального периода за наличие инфекционного процесса, а именно наличие дисфункции какого-либо органа или системы, отсутствия признаков системной воспалительной реакции, отрицательных результатов обследования, направленных на поиски возбудителя, диагноз следует снять в АИС "ОРИУИБ".

2.12. Медицинские организации, государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающие медицинскую помощь детям,' обязаны обеспечить преемственность в работе в системе АИС "ОРУИБ" с родовспомогательными медицинскими организациями: проводить и фиксировать в системе работу по снятию диагноза внутриутробной инфекции, если ни в одной из медицинской организации диагноз не подтвержден, либо верификацию локализации и этиологии инфекции при ее подтверждении.

2.13. Медицинские организации, обязаны организовать учет случаев инфекций, присоединившихся после рождения, в том числе, связанных с оказанием медицинской помощи детям.

2.14. Результаты обследований женщины следует фиксировать в истории болезни ребенка в разделе "анамнез".

3. Мероприятия, проводимые в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология"

3.1. Мероприятия, направленные на раннее выявление риска развития у ребенка внутриутробной инфекции:

3.1.1. На амбулаторном этапе:

1) При постановке на учет по беременности (независимо от срока беременности) проводится обследование:

- на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С;

- мазок на флору из влагалища;

- рН-метрия содержимого влагалища;

- исследование отделяемого из цервикального канала методом ПЦР на хламидии, гонококки, трихомонады, М. genitalium (при выявлении указанных микроорганизмов по данным ПЦР - обязательно проведение бактериологического исследования или количественного ПЦР);

- TORCH инфекции (краснуха, токсоплазма, ВПГ, ЦМВ);

- обследование всех беременных в кабинете патологии шейки матки с проведением цитологического исследования и кольпоскопии.

2) Во время беременности (обязательно):

- посев (бактериологическое исследование) отделяемого из влагалища в 34-36 недель для выявления -гемолитического стрептококка (при выявлении -гемолитического стрептококка об этом делают пометку в обменной карте. Антибактериальная терапия -гемолитического стрептококка проводится только в родах или при излитии вод. Антибактериальная терапия во время беременности неэффективна);

- посев средней порции мочи после 28 недель беременности, а при наличии отягощенного анамнеза или бактериурии - после 14 недель беременности;

- пероральный глюкозо-толерантный тест в 24-28 недель;

- обследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С - в 28-30 недель и в 36 недель беременности;

- обследование на туберкулез лиц, совместно проживающих с беременной;

- TORCH инфекции (краснуха, токсоплазма, ВПГ, ЦМВ) в случае отсутствия антител в анализе первого триместра - после 32 недель беременности.

3) В любом сроке беременности:

- при многоводии обследование на вирусы Коксаки, Эпштейн-Барр, парвовирус;

- обследование на листериоз беременных, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (патология беременности и предшествующих родов), и беременных с катаральными явлениями, имеющих связь с животноводческим хозяйством или профессионально связанных с животными.

3.1.2. В акушерском стационаре:

- В случае поступления в акушерский стационар с преждевременным излитием околоплодных вод проводится осмотр в зеркалах с проведением стрептотеста (при отсутствии данных о посеве отделяемого влагалища в сроке 34-36 недель) и обязательным забором отделяемого из цервикального канала на бактериологическое исследование с последующим назначением антибактериальной терапии (по показаниям);

- В послеродовом периоде гистологическое исследование плаценты проводится по следующим показаниям:

Показания со стороны матери:

- роды вне акушерского стационара;

- преждевременные или запоздалые роды;

- необследованные женщины;

- инфекционные заболевания матери во время беременности и родов;

- хориоамнионит, включая лихорадящее состояние в родах, длительный безводный период (более 48 часов);

- многоводие;

- преэклампсия, эклампсия;

- вредные привычки (наркомания, алкоголь);

- патология плаценты (врастание, отслойка плаценты);

- патология пуповины с клиническими проявлениями (тромбоз, единственная артерия пуповины);

- оперативное родоразрешение.

Показания со стороны плода:

- анте- или интранатальная гибель плода;

- плацентарная недостаточность (задержка развития плода П-Ш степени);

- перевод ребенка в детскую реанимацию;

- признаки ВУИ при рождении;

- многоплодная беременность (маркировать пуповины);

- гемолитическая болезнь плода, новорожденного или подозрение на нее;

- водянка плода;

- дистресс плода;

- пороки развития плода.

Выявление хориоамнионита у матери может использоваться как подтверждающий симптом наличия инфекции в случаях, расцененных как сомнительные (подозреваемые).

3.2. Мероприятия, направленные на профилактику ВУИ и ИСМП:

- своевременное назначение антибактериальной терапии при преждевременном излитии околоплодных вод в соответствии с клиническими протоколами, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации;

- использование одноразовых тест-систем, ограничение вагинальных исследований;

- профилактическое применение антибиотиков при длительном безводном периоде (более 18 часов);

- разработка, утверждение и строгое соблюдение протокола антибактериальной терапии совместно с клиническим фармакологом и эпидемиологом (при их отсутствии - введение данных должностей);

- соблюдение стерильности при вагинальных исследованиях у женщин в родах, при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах;

- обработка влагалища раствором антисептика непосредственно перед кесаревым сечением;

- ведение родов согласно порядку оказания медицинской помощи и клиническим протоколам, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации;

- с целью формирования культуры чистых рук необходимо обеспечить наглядные материалы в коридоре и палатах. Важным моментом, направленным на предупреждение распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, является гигиена рук медицинских работников;

- при утверждении порядка посещения беременных и родильниц родственниками необходимо предусмотреть свободный доступ членов семьи к женщине;

- ранняя выписка из стационара.

4. Алгоритм работы для медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих медицинскую помощь детям

4.1. Диагноз ВУИ устанавливается в соответствии с критериями, изложенными в п. 1 и п. 2 настоящего регламента.

4.2. Результаты обследований женщины, указанные в п. 3 настоящего регламента следует фиксировать в истории болезни ребенка в разделе "анамнез".

4.3. В медицинской организации необходимо:

- организовать учет случаев инфекций, присоединившихся после рождения, в том числе, связанной с оказанием медицинской помощи детям;

- обеспечить преемственность в работе в системе АИС "ОРУИБ" с родовспомогательными учреждениями: проводить и фиксировать в системе работу по снятию диагноза внутриутробной инфекции, если ни в одной из медицинской организации диагноз не подтвержден, либо верификации локализации и этиологии инфекции при ее подтверждении.

4.4. Независимо от характера заражения (внутриутробного или связанного с оказанием медицинской помощи) новорожденный с признаками гнойно-воспалительного заболевания представляет собой источник инфекции, требующий незамедлительной изоляции и госпитализации в другой профильный стационар, а также проведения комплекса мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекции.

4.5. Для дифференциации заболеваний внутриутробного характера применяют следующие ориентировочные критерии:

- возникновение клинических проявлений в течение первых 72 часов после рождения;

- идентичность микрофлоры матери и возбудителя заболевания у ребенка.

4.6. При наличии у ребенка в возрасте до 72 часов лишь одного или нескольких косвенных клинических или лабораторных признаков инфекции (повышения температуры выше 37,5 С^о или падение ниже 36,0 С^о, лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево или вправо, повышение нейтрофильного индекса более 0,2, повышение СРБ в возрасте 24 и 48 часов ¹) необходимо:

- назначить антибактериальную (эмпирическую) терапию;

- провести исследование крови, спинномозговой жидкости, мочи и т.д. для выявления потенциально возможного возбудителя, или специфической иммунной реакции острой фазы против данного возбудителя;

- провести необходимые инструментальные обследования.

4.7. Инфекция, возникшая в возрасте более 72 часов жизни ребенка, может быть следствием как постнатального, так и внутриутробного заражения. Поэтому для постановки диагноза внутриутробной инфекции необходимо подтвердить каждый из перечисленных критериев:

- наличие инфекции или носительства конкретного возбудителя матерью;

- наличие того же возбудителя (или серологической реакции острой фазы) у ребенка;

- наличие у ребенка очага (или очагов) инфекционно-воспалительного заболевания, вызванных данным возбудителем.

4.8. В целях обнаружения возбудителя необходимо применять комбинирование методов лабораторной диагностики (культуральный метод, метод масс-спектрометрии, метод определения антигена, метод ПЦР и т.д.).

4.9. Подтверждение очагов инфекции - пневмонии, менингоэнцефалита, инфекций кожи и слизистых, инфекции мочеполовой системы, опорно-двигательной системы, желудочно-кишечного тракта и т.д. проводится по общим принципам с обязательной фиксацией как клинических, так и лабораторно-инструментальных данных. Наличие только клинической симптоматики (например, ослабления дыхания или дыхательной недостаточности как подозрение на пневмонию) не может являться основанием для окончательной постановки диагноза.

4.10. Выявление хориоамнионита у матери может использоваться как подтверждающий симптом наличия инфекции в случаях, расцененных как сомнительные (подозреваемые).

4.11. При отсутствии анамнестических данных от матери возможно дообследование женщины после родов, однако отрицательные данные обследования матери и ребенка являются основанием для постановки диагноза инфекции развившейся в постнатальном периоде.

4.12. Заболевания бактериальной и грибковой этиологии, обусловленные антибиотикорезистентными возбудителями у ребенка после 72 часов жизни следует трактовать как инфекцию, развившуюся в постнатальном периоде. Исключением являются лишь случаи наличия аналогичного штамма в очаге воспаления у матери (кольпита, хориоамнионита) до родов.

Начальник Управления организации стационарной медицинской помощи Департамента здравоохранения города Москвы

И.М. Полозков

------------------------------

¹ _{- Прокальцитонин в диагностике врожденных инфекций в возрасте ребенка до 48 часов у доношенных детей мало информативен, уровень прокальцитонина выше 2 нг/мл является нормой в этом периоде, у недоношенных информативность недостаточно изучена.}