Приложение 4. Форма согласия на обработку персональных данных при подаче заявления в конкурсную комиссию по присуждению премий Мэра Москвы имени Николая Островского

Приложение 4
к приказу Департамента
культуры города Москвы
от 10.08.2018 N 633/ОД

Форма согласия
на обработку персональных данных при подаче заявления в конкурсную комиссию по присуждению премий Мэра Москвы имени Николая Островского

Согласие
на обработку персональных данных

Я	,
Ф.И.О, участника конкурса полностью
проживающий (ая) по адресу:
паспорт:			N		кем выдан
		серия		номер
					дата выдачи	,
в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных),
Ф.И.О. участника конкурса полностью
проживающего (ей) по адресу:
паспорт:			N		кем выдан
		серия		номер
					дата выдачи	,
действующий от имени субъекта персональных данных на основании
,
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)
согласно статье 9 Федерального закона "О персональных данных" по своей воле и в своих интересах даю согласие Государственному бюджетному учреждению культуры города Москвы "Государственный музей - культурный центр "Интеграция" имени Н.А. Островского" (далее - Оператор), Департаменту культуры города Москвы (далее - Организатор), Конкурсной комиссии в рамках проведения конкурса на соискание премий Мора Москвы имени Николая Островского на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств с целью создания базы данных участников конкурса, размещения информации о достижениях и размещения информации о победителях конкурса на сайтах Организатора (www.mos.ru) и Оператора (www.tverskaya14.ru).

Настоящим даю свое согласие Оператору, Организатору и Конкурсной комиссии па обработку моих персональных данных, относящихся к перечисленным ниже категориям персональных данных:

1. ФИО

2. Дата рождения

3. Месторождения

4. Образование

5. Паспортные данные

6. Место работы, должность, телефон, эл. почта

7. Домашний адрес, индекс, телефон, эл. почта

8. Социальный статус

9. Ограничения возможностей здоровья (при наличии).

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в следующих целях:

- формирование и обработка заявки на участие в конкурсе на соискание премий Мэра Москвы имени Николая Островского;

- рассмотрение представленных конкурсных материалов;

- ведение статистики;

- публикация на официальном сайте Оператора и Организатора результатов конкурса;

- иные действия, связанные с вышеуказанными целями.

Даю согласие на использование своих изображений в информационных и иных материалах, размещаемых в печатных изданиях, в сети Интернет, в радио- и телевизионном эфире в рамках публикации информации о премиях Мэра Москвы имени Николая Островского.

Изображения не могут быть использованы способами, порочащими мою честь, достоинство и деловую репутацию.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

"____" _____________ 20 ____ г.
(число)		(подпись участники конкурса)		(фамилия, инициалы)