Приложение 2. Форма индивидуальною заявления в конкурсную комиссию по присуждению премий Мэра Москвы имени Николая Островского

Приложение 2
к приказу Департамента
культуры города Москвы
от 10.08.2018 N 633/ОД

Форма индивидуальною заявления
в конкурсную комиссию по присуждению премий Мэра Москвы имени Николая Островского

В конкурсную комиссию по присуждению премий Мэра Москвы имени Николая Островского
Заявление индивидуальное *
		1. Фамилия
		2. Имя
		3. Отчество
		4. Число, месяц, год рождения
		5. Образование
		6. Место работы, должность, телефон, эл. почта
		7. Организация, которую представляет коллектив
		8. Ограничения возможностей здоровья (при наличии)
Прошу рассмотреть мою кандидатуру на соискание премий Мэра Москвы имени Николая Островского в номинации (отметить нужный пункт **):
		1. За выдающиеся достижения в изобразительном искусстве
		2. За выдающиеся достижения в исполнительском искусстве
		3. За выдающиеся достижения в литературе и публицистике
		4. За выдающиеся достижения в области дизайна и моды
		5. За стойкость, духовные силы и значительные достижения в различных сферах жизнедеятельности
		6. За популяризацию здорового образа жизни
		7. За популяризацию жизненного подвига и творчества писателя Николая Островского
		8. За активную деятельность в области организации совместного отдыха детей и молодежи с ограниченными возможностями здоровья в среде сверстников, не имеющих таких ограничений
		9. За существенный вклад в создание условий для всестороннего развития людей с ограниченными возможностями здоровья в сфере культуры и искусства
		10. За активную общественную деятельность в сфере поддержки лиц с ограниченными возможностями здоровья и признания их достижений
		Материалы прилагаю.

"____" _____________ 20 ____ г.
(число)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

* Заполняется собственноручно. В случае заполнения по доверенности предоставляется оригинал доверенности

** В соответствии с постановлением Правительства Москвы от 22 мая 2018 г. N 461-ПП в номинациях с 1 по 6 пункты могут участвовать только физические липа с ограниченными возможностями здоровья, а в номинациях с 7 по 10 пункты - также иные лица.