Приложение 2. Внесение изменения в приложение 2 к постановлению Правительства Москвы от 17 апреля 2012 г. N 145-ПП

Приложение 2
к постановлению Правительства Москвы
от 31 мая 2019 г. N 619-ПП

Внесение изменения в приложение 2 к постановлению Правительства Москвы от 17 апреля 2012 г. N 145-ПП

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги города Москвы
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

(фамилия, имя, отчество физического   (наименование органа исполнительной

лица (в том числе физического лица,   ___________________________________

  зарегистрированного в качестве             власти города Москвы)

 индивидуального предпринимателя),    ___________________________________

  полное наименование организации                 (должность)

  и организационно-правовой формы     ___________________________________

        юридического лица)                (Ф.И.О. должностного лица)

в лице: (для юридических лиц)

___________________________________

      (фамилия, имя, отчество

       руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________ (вид документа)

____________________ (серия, номер)

________________ (кем, когда выдан)

Сведения о государственной

регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _____________________

ИНН _______________________________

Контактная информация

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

адрес места нахождения

(регистрации)*

___________________________________

                                Заявление

         на предоставление государственной услуги города Москвы

                       от "__" __________ 20__ г.

     Прошу предоставить  государственную  услугу  города  Москвы  "Выдача

разрешения на ввод объекта в эксплуатацию" и в соответствии со статьей 55

Градостроительного кодекса Российской Федерации выдать разрешение на ввод

объекта в эксплуатацию:

наименование объекта ____________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

строительный (в соответствии с разрешением на строительство) ____________

_________________________________________________________________________

               (город, район, улица, просп., пер. и т.д.)

полный __________________________________________________________________

                                (почтовый адрес)

     При этом сообщаю:

строительство осуществлялось на основании _______________________________

________________________________________________________________________,

                (номер, дата разрешения на строительство)

правоустанавливающих документов на земельный участок ____________________

_________________________________________________________________________

            (номер, дата договора аренды земельного участка,

_________________________________________________________________________

        выписка из Единого государственного реестра недвижимости,

________________________________________________________________________.

                  иные правоустанавливающие документы)

     Градостроительный план земельного участка от __________ N ______

     Кадастровый номер земельного участка _______________________________

     Проект планировки территории  и  проект  межевания  территории  (для

линейных объектов) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (номер и дата выдачи)

     Решение об установлении или изменении ______________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование зоны с особыми условиями использования территории)

_________________________________________________ от __________ N ______,

выданного ______________________________________________________________.

     Наименование органа, выдавшего заключение о соответствии требованиям

технических   регламентов   и    проектной          документации, и номер

соответствующего распоряжения ___________________________________________

     Документы  и  (или)  информация,  необходимые   для   предоставления

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  документов  (информации,   сведений,

данных), необходимых для предоставления  государственной  услуги,  прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе в  предоставлении  государственной  услуги  прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Заявление принято:

Фамилия, имя, отчество должностного

лица (работника), уполномоченного

на прием заявления

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий   с   моими   персональными   данными     (персональными данными

недееспособного лица -  субъекта  персональных  данных  (в   случае, если

заявитель является законным представителем)): их обработку (включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение   персональных

данных), в том числе  в  автоматизированном  режиме,  в  целях  получения

информации об этапе предоставления государственной услуги,  о  результате

предоставления  государственной  услуги,  внесения  сведений   в   состав

сведений Базового регистра  информации,  необходимой  для  предоставления

государственных услуг в городе Москве, а также их использование  органами

государственной власти города Москвы, в том числе в  целях  улучшения  их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

(наименование,  фамилия,  имя,  отчество),  расположенному   по   адресу:

________________________________________________________________________.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных. Порядок отзыва согласия  на  обработку  персональных   данных мне

известен.  Контактная  информация  субъекта   персональных     данных для

предоставления информации об обработке персональных  данных,  а   также в

иных случаях, предусмотренных законодательством _________________________

(почтовый адрес), ______________ (телефон), _____________________________

(адрес электронной почты).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Заявление принято:

Фамилия, имя, отчество должностного

лица (работника), уполномоченного

на прием заявления

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

------------------------------

* Данные сведения являются обязательными для заполнения, в случае если заявитель намерен получить результат предоставления государственной услуги почтовым отправлением.