Приложение N 2. Типовая программа плановой комплексной проверки деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования г. Москвы

Приложение N 2
к приказу МГФОМС
от 26.12.2018 г. N 560

Типовая программа
плановой комплексной проверки деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования г. Москвы

1. Проверка организации и проведения обязательного медицинского страхования в страховой медицинской организации, в том числе:

- учредительных документов страховой медицинской организации, изменений и дополнений к ним; свидетельство о государственной регистрации; уставных документов; полноты и своевременности формирования уставного капитала; доверенности, выданной руководителю филиала СМО, срока ее деятельности (в случае проведения проверки деятельности филиала СМО); лицензии страховой медицинской организации на проведение обязательного медицинского страхования, даты ее выдачи федеральным органом исполнительной власти;

- соблюдения норм части 3 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ);

- соответствия документов страховой медицинской организации сведениям, содержащимся в реестре страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы;

- соблюдения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, проверка ведения учета бланков временных свидетельств и полисов обязательного медицинского страхования, как бланков строгой отчетности;

- соблюдение требований порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

- осуществление оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. В том числе:

- договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- соблюдение страховой медицинской организацией нормы части 1 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ;

- расчетные счета страховой медицинской организации (в том числе проверяется договор с банком на расчетно-кассовое обслуживание) и учет денежных средств обязательного медицинского страхования;

- соблюдение требований раздельного учета операций по ДМС и ОМС;

- наличие остатков средств обязательного медицинского страхования на дату начала и окончания проверяемого периода, а также на дату начала проведения проверки;

- своевременность и обоснованность представления в МГФОМС заявок на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и заявок на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь:

- своевременность и полнота возврата остатка целевых средств в МГФОМС после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный период;

- соблюдение сроков и объемов финансирования медицинских организаций. Наличие задолженности сторон и выявление причин задолженности. Наличие и обоснованность претензий медицинских организаций к СМО.

- проверка достоверности данных, представленных по формам отчетности в МГФОМС;

- формирование объема средств нормированного страхового запаса территориального фонда на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, за счет средств от применения страховой медицинской организацией к медицинским организациям санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

2. Проверка деятельности страховой медицинской организации по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, по рассмотрению обращений и жалоб:

- порядок обслуживания лиц с ограниченными возможностями, в том числе инвалидов;

- работа с обращениями граждан на соответствие Федеральному закону от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иным нормативным правовым актам, регламентирующим работу с обращениями граждан;

- прием, учет (регистрации) поступающих обращений (жалоб, заявлений) застрахованных лиц, в том числе о выборе врача и медицинской организации, об объеме и качестве медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, и др.;

- своевременность рассмотрения и обоснованность принимаемых по обращениям решений.

При проверке отражаются факты нарушения сроков рассмотрения обращений застрахованных лиц и не доведения до заявителя результатов рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) или экспертизы качества медицинской помощи.

3. Проверка выполнения требований к размещению страховыми медицинскими организациями информации (наличие собственного официального сайта СМО в сети "Интернет"),

4. Проверка соблюдения страховой медицинской организацией правил и процедуры организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленных приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в редакции приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29.12.2015 N 277) (далее - приказ ФОМС N 230), и проведения экспертной работы, в том числе проверка:

- соответствия согласованным МГФОМС планам проверок страховой медицинской организацией медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- соблюдения сроков проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи;

- выполнения объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, установленных приказом ФОМС N 230;

- соблюдение требований к экспертам качества медицинской помощи;

- достоверности и своевременности представления отчетов о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

5. Организация и проведение комиссией МГФОМС повторных экспертных мероприятий (реэкспертиз) в медицинских организациях.

Примечание. В случае необходимости программа может быть расширена и конкретизирована.