Приложение N 1. Типовой протокол экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях

Приложение N 1
к приказу МГФОМС
от 06.02.2015 г. N 49

Типовой протокол
экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях

2. Особенности проведения экспертизы качества медицинской помощи в приемном отделении

2.1. В случае проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в приемном отделении при плановой госпитализации, эксперт КМП:

2.1.1. проверяет направление на госпитализацию:

- кем выдано;

- дата выдачи;

- обоснованность направления;

- специальность врача, выдавшего направление;

- соответствие направительного диагноза и цели направления клиническому диагнозу;

- правильность оформления направления (наличие соответствующих подписей, печати МО, направившей пациента, наличие выписки из амбулаторной карты и т.д.);

2.1.2. устанавливает срок ожидания пациентом плановой госпитализации - от даты выдачи направления до даты госпитализации;

2.1.3. проверяет обоснованность отказа в госпитализации на основании осмотра врача приемного отделения, результатов проведенного в приемном отделении обследования.

2.2. В случае проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в приемном отделении при экстренной госпитализации, эксперт КМП:

2.2.1. проверяет направление на экстренную госпитализацию/сопроводительный лист, оформленный врачом/фельдшером Станции скорой и неотложной медицинской помощи, в том числе:

- соответствие диагноза экстренным показаниям;

- правильность оформления направления/сопроводительного листа и т.д.

2.2.2. устанавливает обоснованность времени, затраченного на проведение исследований и консультаций врачей-специалистов на уровне приемного отделения, до перевода в клиническое отделение и начала лечения, с учетом клинической ситуации (сохраняющийся болевой синдром, показания к экстренному оперативному вмешательству и т.д.);

2.2.3. устанавливает наличие показаний для госпитализации пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии.

2.3. Оценка качества медицинской помощи, оказанной в приемном отделении, обязательна при проведении экспертизы КМП - как плановой, так и целевой - оказанной госпитализированным пациентам.

3. Особенности проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной отделениях терапевтического и педиатрического профилей

В клиническом отделении эксперт качества медицинской помощи проверяет:

- обоснованность госпитализации в отделение;

- соответствие профиля отделения диагнозу заболевания;

- полноту проведенного диагностического обследования, необходимого для постановки диагноза основного заболевания (в том числе определения стадии, осложнений), диагнозов сопутствующих заболеваний;

- срок постановки клинического диагноза;

- степень достижения клинического результата с учетом примененных методов физического воздействия, лекарственных препаратов, их совместимости и др.;

- срок выявления осложнений основного заболевания и/или клинически значимого обострения сопутствующего заболевания и/или ятрогенной патологии; установление связи развития осложнений с выбором тактики ведения пациента;

- обоснованность назначения лекарственных препаратов и/или медицинских изделий, в том числе приобретенных пациентом за счет личных средств;

- наличие показаний для перевода пациента в отделение другого профиля (в том числе реанимационное);

- наличие связи неблагоприятного исхода с выбором тактики ведения пациента;

- обоснованность срока лечения, своевременность выписки больного из стационара.

4. Особенности проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в отделениях хирургического профиля и родовспомогательных отделениях

4.1. Перечень отделений хирургического профиля установлен приказом Минздрава России от 29.01.1999 N 28 "О Перечне хирургических подразделений стационаров лечебно-профилактических учреждений"

4.2. В клиническом отделении эксперт качества медицинской помощи проверяет:

- обоснованность госпитализации в отделение;

- соответствие профиля отделения диагнозу заболевания;

- наличие результатов обязательных исследований (групповая и резус принадлежность крови, анализы крови на ВИЧ, сифилис и др.);

- полноту проведенного диагностического обследования, необходимого для постановки диагноза основного заболевания (в том числе определения стадии, осложнений) и диагнозов сопутствующих заболеваний;

- срок постановки клинического диагноза;

- обоснованность и полноту проведенного лечения с учетом указанных в первичной медицинской документации методов физического воздействия, лекарственных препаратов, их совместимости и др.;

- наличие показаний и противопоказаний для выполнения оперативного вмешательства;

- срок, прошедший от момента поступления пациента в отделение до начала оперативного вмешательства (при острой хирургической и акушерской патологии);

- правильность выбора вида оперативного пособия/метода родоразрешения;

- правильность выбора метода анестезиологического пособия и технологии его проведения (оценивается экспертом врачом-анестезиологом-реаниматологом);

- наличие и полноту записей дежурных врачей о наблюдении пациента в раннем послеоперационном/послеродовом периоде;

- дневниковые записи: данные о течении раневого процесса, выполненных перевязках, установленных и удаленных дренажах, количестве и характере отделяемого из раны или по дренажам и т.д.;

- данные о наличии осложнений основного заболевания, клинически значимого обострения сопутствующего заболевания, ятрогенной патологии; при необходимости - устанавливает связи возникших осложнений с применявшейся лечебно-диагностической тактикой;

- обоснованность использования при лечении пациента лекарственных препаратов и медицинских изделий, приобретенных пациентом за счет личных средств;

- наличие показаний для перевода пациента в отделение другого профиля (в том числе реанимационное);

- обоснованность срока госпитализации, своевременность выписки больного из стационара;

- степень достижения клинического результата (выздоровление, улучшение, без изменений), а также связь неблагоприятного исхода (ухудшение, смерть) с применявшейся лечебно-диагностической тактикой.

5. Особенности проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в отделениях реанимации и интенсивной терапии

Эксперт качества медицинской помощи проверяет:

- наличие показаний для госпитализации/перевода пациента в реанимационное отделение (кем принято решение о госпитализации/переводе, обоснованность госпитализации в реанимационное отделение);

- полноту и кратность осмотров пациента в реанимационном отделении;

- обоснованность длительности лечения пациента в реанимационном отделении;

- наличие показаний и сроки проведения исследований и консультаций в реанимационном отделении;

- наличие и регулярность наблюдения пациента профильным врачом-специалистом, наличие и полнота записей профильных специалистов о наблюдении пациента в раннем послеоперационном/послеродовом периоде; наличие в дневниковых записях данных о течении послеоперационного периода, раневого процесса, выполненных перевязках, установленных и удаленных дренажах, количестве и характере отделяемого из раны или по дренажам и т.д.;

- обоснованность решения (врача-реаниматолога или профильного врача-специалиста) о проведении дополнительных диагностических исследований, о назначении специфической терапии;

- полноту проведенного обследования, включая мониторинг витальных функций (устанавливается возможность по результатам проведенного обследования достоверно судить о состоянии витальных функций, диагнозе заболевания);

- своевременность постановки и обоснование клинического диагноза;

- полноту проведенного лечения (устанавливается возможность достижения клинического улучшения с учетом выбора методов лечения, лекарственных препаратов);

- наличие показаний для проведения искусственной вентиляции легких, наличие указаний в дневниковых записях на параметры проводимой респираторной поддержки (ИВЛ, BBЛ, режимы, объемы, адекватность;

- правильность выбора режимов и параметров ИВЛ/ВВЛ, соблюдение требований к технологии ее проведения (регулярность санации трахео-бронхиального дерева, своевременность замены эндотрахеальной трубки, своевременность установки трахеостомической канюли, регулярность мониторинга газового состава крови и др.), своевременность перевода пациента на самостоятельное дыхание;

- наличие протоколов катетеризации центральных вен, показания к катетеризации;

- правильность оформления карт наблюдения реанимационного больного (в т.ч. наличие в первичной медицинской документации данных о показателях витальных функций, гидробаланса - в динамике);

- использования при лечении пациента лекарственных препаратов и медицинских изделий, приобретенных пациентом за счет личных средств;

- обоснованность и своевременность перевода пациента в отделение другого профиля;

- наличие осложнений основного заболевания, клинически значимого обострения сопутствующего заболевания, ятрогенной патологии; устанавливается их связь с применявшейся лечебно-диагностической тактикой.

------------------------------

*(1) Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства"