Приложение N 5. Доверенность на уполномоченных представителей группы избирателей

Приложение N 5

к Перечню документов, представляемых политическими

партиями, избирательными блоками, кандидатами

в Центральную избирательную комиссию Российской Федерации

при проведении выборов Президента Российской Федерации

                               Доверенность

                                                  "____"__________2003 г.

     ___________________________________________________________________,

                                 (ф.и.о.)

паспорт ______________________, выдан ___________________________________

       (серия и номер паспорта)              (дата выдачи паспорта,

_________________________________________________________________________

 номер и наименование органа внутренних дел, название населенного пункта)

     Проживающий по адресу: _____________________________________________

                                    (название населенного пункта,

_________________________________________________________________________

                    улицы, номер дома, номер квартиры)

член группы избирателей в поддержку самовыдвижения кандидата на должность

Президента Российской Федерации ________________________________________,

                                          (ф.и.о. кандидата)

     Действующий на основании решения собрания в поддержку самовыдвижения

кандидата на  должность  Президента  Российской  Федерации  о  назначении

уполномоченных     представителей      от "____" _____________ 2003 года,

настоящей доверенностью уполномочивает гражданина _______________________

                                                         (фамилия,

___________________________________, родившегося ________________________

    имя, и отчество полностью)                        (дата рождения)

паспорт ______________________, выдан ___________________________________

           (номер паспорта)                  (дата выдачи паспорта,

________________________________________________________________________,

 Номер и наименование органа внутренних дел, название населенного пункта)

     Проживающего по адресу: ____________________________________________

                                    (название населенного пункта,

_________________________________________________________________________

                    улицы, номер дома, номер квартиры)

быть  уполномоченным  представителем  группы  избирателей  по   вопросам,

связанным с участием группы избирателей в выборах  Президента  Российской

Федерации, и совершать все  необходимые  действия  в  пределах  указанных

полномочий, а именно: ___________________________________________________

                                    (перечень полномочий)

     Доверенность выдана  сроком  на  _________,  без  права  передоверия

указанных полномочий.

___________________________________________   ___________________________

  (подпись уполномоченного представителя)         (инициалы, фамилия)

___________________________________________   ___________________________

    (подпись уполномоченного группы               (инициалы, фамилия)

             избирателей)