Приложение 2. Разрешение на производство земляных работ на территории

Приложение 2

Срок действия разрешения

с "___" _________________ _______ г.

по "___" _________________ _______ г.

Разрешение
на производство земляных работ на территории

________________________________________________________________________

                      (наименование предприятия)

1. Место проведения земляных работ _____________________________________

2. Непосредственный руководитель работ _________________________________

                                              (должность, Ф.И.О.)

3. Характер земляных работ _____________________________________________

________________________________________________________________________

4. Выкопировка из генплана  предприятия  с  указанием  места  проведения

земляных работ и всех подземных сооружений в масштабе __________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Начальник цеха (службы) ________________________________________________

                                       (должность, Ф.И.О.)

Пожарная охрана	Служба сетей и связи электроцеха	Газовое хозяйство	Транспортный цех	Теплоцех
Должность, подпись	Должность, подпись	Должность, подпись	Должность, подпись	Должность, подпись
Артезианское водоснабжение	Цех межцеховых коммуникаций	Водоцех	Цех канализационных сетей
Должность, подпись	Должность, подпись	Должность, подпись	Должность, подпись

5. Выкопировка   из   генплана    предприятия    соответствует   натуре.

Производство работ  дополнительно согласовано со  следующими  службами и

цехами (нужное подчеркнуть):

6. Условия безопасности производства работ _____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7. Выкопировка  из  генплана  получена,  с  условиями  работ ознакомлен,

инструктаж с исполнителями проведен.

     Непосредственный руководитель работ _______________________________

                                               (подпись, дата)

8. Состав бригады и отметка  о  прохождении  инструктажа  по  инструкции

________________________________________________________________________

                              (название)

N п/п	Ф.И.О.	Профессия	Подпись инструктируемого о прохождении инструктажа	Подпись проводившего инструктаж

9. Разрешение оформлено в  2 экземплярах.  Производство  земляных  работ

разрешаю.

Технический руководитель предприятия ___________________________________

                                              (подпись, дата)