Приложение 4. Акт приемки дополнительного антикоррозионного покрытия металлической трубы

Министерство транспортного                                  Приложение 4

        строительства                                 (к пп. 1.18; 5.67)

_____________________________

 (главное управление, трест)                          Форма N___________

Строительная организация ____

Строительство _______________

_____________________________

        (наименование и

   месторасположение, км, пк)

                                   Акт

       приемки дополнительного антикоррозионного покрытия

                          металлической трубы

Гор._________________                        "___"______________ 20__ г.

Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации ____

________________________________________________________________________

                      (фамилия, и., о., должность)

представителя технического надзора заказчика ___________________________

________________________________________________________________________

                       (фамилия, и., о., должность)

произвела осмотр в натуре противокоррозионного дополнительного  покрытия

и составила настоящий акт о нижеследующем:

Комиссии предъявлены:

1. Чертежи N _______________________, разработанные ____________________

________________________________________________________________________

                   (наименование проектной организации)

с  нанесенными  на  них  всеми  отклонениями,  допущенными   в  процессе

строительства и согласованными с проектной организацией.

2. Журнал работ N _____________________

3. Журнал авторского надзора N ___________________

4. Данные о результатах лабораторных испытаний примененных материалов.

5. Акты N _____________ приемки и проверки предшествующих работ.

Комиссия,  ознакомившись   с  предъявленными   документами  и   проверив

выполненные работы в натуре, установила:

1. _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 (приводится краткое описание выполненных работ, отклонений от рабочих

________________________________________________________________________

чертежей с указанием номеров документов о согласовании этих отклонений с

________________________________________________________________________

 проектной организацией, дефектов, обнаруженных при освидетельствовании,

                                и т.п.)

2. Работы по устройству ________________________________________________

________________________________________________________________________

         (наименование законченного конструктивного элемента

________________________________________________________________________

                    дополнительного защитного покрытия)

выполнялись при температурах наружного воздуха от ____°С до ______°С

при следующих атмосферных условиях под защитой тепляков ________________

                                               --------

                                                шатров

                              Решение комиссии

     Работы   выполнены   в   соответствии   с   проектом,   стандартами,

строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.

     Предъявленные  к  приемке  работы  по   устройству   дополнительного

противокоррозионного  покрытия   трубы   приняты   с     оценкой качества

_________________________________________________________________________

     На основании изложенного разрешается производство последующих  работ

по засыпке трубы.

     Приложения:

     1.  Акты  приемки  предшествующих  работ  по  устройству   защитного

покрытия (огрунтовки) по настоящей форме ________________________________

                                           (номер и наименование актов)

     2.  Данные  о   результатах   лабораторных   испытаний   примененных

материалов

            Представитель строительно-

            монтажной организации       _______________________

                                                (подпись)

            Представитель технического

            надзора заказчика           _______________________

                                                (подпись)

Примечание. Особое внимание уделяется состоянию защитного покрытия в продольных и поперечных стыках и в лотковой части трубы.