Приложение 1. Подписной лист. Выборы депутатов ГД ФС РФ

Приложение 1
к Федеральному закону
"О выборах депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "___"_______ 20__ года
(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации "__" ______ 20_ года)

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории Российской Федерации, - наименование иностранного государства)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии ____________________________________, во главе которого находятся: (краткое наименование политической партии)

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть федерального списка кандидатов, а также трех кандидатов, возглавляющих региональную группу (каждую из региональных групп) кандидатов, относящуюся (относящихся) к субъекту Российской Федерации, в котором осуществляется сбор подписей избирателей)

N  п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя   и  отчество,  дата  рождения,

                            адрес места жительства,  серия,  номер и дата

                            выдачи  паспорта  или документа,  заменяющего

                            паспорт гражданина,  с указанием наименования

                            или     кода     выдавшего     его    органа,

                            собственноручная        подпись         лица,

                            осуществлявшего  сбор  подписей,  и  дата  ее

                            внесения)

Уполномоченный представитель

(доверенное лицо) политической партии ___________________________________

                                      (фамилия, имя      и      отчество,

                                      собственноручная  подпись и дата ее

                                      внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего иностранного государства. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 38 настоящего Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.