Приложение N 14. Поручение

Приложение N 14

(к п. 184)

 ____________ х/о/а Госбанка

      От ___________________________________________

         (гражданство, Ф.И.О. полностью по паспорту)

                     адрес_________________________

                          _________________________

Поручение
"......" ......... 19 г.

      Прошу перечислить ________________________________________________

                       (наименование иностранной валюты, сумма

                        прописью и цифрами)

      _____________________, составляющих эквивалент ___________  рублей

      __________ копеек с удержанием комиссии банка ____________________

      _________________________________   рублей ________________ копеек

      за счет аккредитива на мое имя

      за счет перевода на мое имя

      за счет чека на мое имя

      за счет инкассированных банкнот

              (нужное подчеркнуть)

      а) специализированному магазину __________________________________

                                       (наименование магазина)

      на его расчетный счет N ______________  р. _______________________

      к/о Госбанка;

      б)  В/О  "Внешпосылторг"  на  его  расчетный  счет  N  48021292  во

Внешторгбанке   СССР  (если   перечисление  производится  за   счет  сумм

пенсионного  или алиментного характера,  должна  быть  сделана  ссылка на

номер и дату справки Инюрколлегии, подтверждающей характер средств).

      При этом чеки:

      - прошу В/О "Внешпосылторг" выслать почтой

      по моему адресу: ________________________________________________

      - будут получены мною в Москве в В/О "Внешпосылторг"

      (нужное подчеркнуть)

                                     ___________________________

                                             (подпись)

      Дебет   Предъявлен _____________  серия _________  N _________

              (наименование документа)

      сч. N  ___________________________  кем выдан ________________

              (дата и место выдачи)                  (наименование)

      _______________________________________________________________

                 учреждения, выдавшего документ)

      Кредит

      сч. N      Главный бухгалтер (начальник           Бухгалтер

      сч. N 960  отдела иностранных операций)

      сумма

      рублей

      цифрами                 Проверено банком  "..." ...... 19 ... г.