Приложение 11. Форма N 14 - Мед (сводная) "Сведения о работе медицинских учреждений в системе ОМС"

Приложение 11

к приказу Федерального фонда ОМС

от 23 марта 2005 г. N 30

Сведения
о работе медицинских учреждений в системе ОМС
за январь - _______________200__г.
(нарастающим итогом)

Представляют:	Сроки представления		Форма N 14 - Мед (сводная)
Территориальный фонд ОМС	не позднее 45 дней после отчетного периода		Утверждена приказом ФОМС от 23.03.2005 N 30
Федеральному фонду ОМС	за год - 15 марта после отчетного года		Полугодовая

Наименование отчитывающейся организации_______________________

Почтовый адрес________________________________________________

I. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию помощи населению в стационаре круглосуточного пребывания

Наименование показателя	N строки	Величина показателя
1	2	3
Число самостоятельных медицинских учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по программе ОМС в стационаре	01
Число учреждений, входящих в медицинские учреждения (без образования юридического лица) и оказывающие медицинские услуги по программе ОМС в стационаре	02
Число коек (на конец отчетного периода), коек	03
Число коек (в среднем за отчетный период), коек	04
Число выбывших больных из стационара, пролеченных по ОМС, человек	05
Проведено выбывшими больными койко-дней по ОМС, койко-дней	06
Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей	07

II. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи населению

Наименование показателя	N строки	Величина показателя
1	2	3
Число самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС	08
Число самостоятельных больничных учреждений, заключивших договор на оказание только амбулаторно-поликлинической помощи	09
Число центров общей врачебной (семейной) практики	10
Число поликлиник (амбулаторий), отделений общей врачебной (семейной) практики, детских поликлиник, женских консультаций входящих в состав медицинских учреждений, работающих в системе ОМС	11
из них: отделений общей врачебной (семейной) практики	12
Число посещений врачей по ОМС включая профилактические, посещений	13
в том числе: в центре (отделении) общей врачебной (семейной) практики, посещений	14
Число посещений врачами на дому по ОМС, посещений	15
из них: врачами общей практики (семейными врачами), посещений	16
Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей	17

III. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию стоматологической помощи населению

Наименование показателя	N строки	Величина показателя
1	2	3
Число самостоятельных стоматологических учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС	18
Число медицинских учреждений, имеющих стоматологические отделения (кабинеты), оказывающие медицинские услуги по программе ОМС	19
Число посещений врачей по ОМС, посещений	20
Объем фактически выполненной работы по ОМС, УЕТ	21
Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей	22

IV. Дневные стационары и стационары на дому

Дневные стационары при больничном учреждении

Наименование показателя	N строки	Величина показателя
1	2	3
Число медицинских учреждений, имеющих дневные стационары при больничном учреждении	23
Число дневных стационаров при больничном учреждении	24
Число мест по ОМС (на конец отчетного периода), мест	25
Число мест по ОМС (в среднем за отчетный период), мест	26
Число выбывших больных, пролеченных по ОМС, человек	27
Проведено выбывшими больными дней лечения по ОМС, дней	28
Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей	29

Дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях)

Наименование показателя	N строки	Величина показателя
1	2	3
Число медицинских учреждений, имеющих дневные стационары при амбулаторно-поликлиническом учреждении (отделении)	30
Число дневных стационаров при амбулаторно-поликлиническом учреждении (отделении)	31
Число мест по ОМС (на конец отчетного периода), мест	32
Число мест по ОМС (в среднем за отчетный период), мест	33
Число пролеченных больных по ОМС, человек	34
Число дней лечения по ОМС, дней	35
Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей	36

Стационары на дому

Наименование показателя	N строки	Величина показателя
1	2	3
Число медицинских учреждений, имеющих стационары на дому	37
Число стационаров на дому	38
Число пациенто-мест по ОМС (на конец отчетного периода), пациенто-мест	39
Число пролеченных больных по ОМС, человек	40
Число дней лечения по ОМС, дней	41
Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей	42

V. Другие учреждения здравоохранения, заключившие договор на предоставление медицинских услуг по ОМС

Учреждения	N строки	количество
1	2	3
Всего (расшифровать):	43

VI. Число самостоятельных медицинских учреждений, работающих в системе ОМС по договорам

	N строки	количество
Всего: стр. 01 + стр. 08 + стр. 09 + стр. 10 + стр. 18 + стр. 43	44
из них: учреждения, имеющие соответствующие лицензии на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программе ОМС	45

Руководитель организации     ___________________________  _______________________

                                      (Ф.И.О.)                     (подпись)

Главный бухгалтер            ___________________________  _______________________

                                      (Ф.И.О.)                     (подпись)

    Должностное лицо,

ответственное за составление

           формы             ___________________________  _______________________  _____________

                                    (должность)                  (Ф.И.О.)            (подпись)

                        ___________________________     "____" ___________________200__ года

                            (номер контактного               (дата составления документа)

                                 телефона)