Приложение 7. Форма N 8 "Сведения о численности граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию"

Приложение 7

к приказу Федерального фонда ОМС

от 23 марта 2005 г. N 30

Сведения
о численности граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию
на 1-ое____________ 200___года

Представляют:	Сроки представления		Форма N 8
страховые медицинские организации и филиалы территориальных фондов ОМС, выполняющие функции страховщика	в сроки, установленные территориальным фондом ОМС		Утверждена приказом ФОМС от 23.03.2005 N 30
- территориальному фонду ОМС
территориальные фонды ОМС	не позднее 30 дней после отчетного периода
- Федеральному фонду ОМС	за год - до 1 марта после отчетного года		Квартальная

Наименование отчитывающейся организации ________________________

Почтовый адрес _________________________________________________

N строки

Численность граждан, застрахованных согласно договорам ОМС

Численность граждан, обеспеченных страховым медицинским полисом ОМС

Всего

в том числе:

Всего

в том числе:

Работающие граждане

Неработающие граждане

Работающие граждане

Неработающие граждане

всего

в том числе: зарегистрированные по месту жительства на территории субъекта Российской Федерации

всего

из них:

всего

в том числе: зарегистрированные по месту жительства на территории субъекта Российской Федерации

всего

из них:

дети до 18 лет

пенсионеры - получатели трудовых пенсий по старости

дети до 18 лет

пенсионеры - получатели трудовых пенсий по старости

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Численность граждан, застрахованных по ОМС - всего

01

в том числе:

территориальными фондами (филиалами)

02

страховыми медицинскими организациями

03

Руководитель организации         _____________________   ________________

                                          (ФИО)              (подпись)

Фамилия и N телефона исполнителя _____________________   ________________

"____" ______________ 200__г.

(дата составления документа)