Приложение 5. Форма N 10 "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховыми медицинскими организациями"

Приложение 5

к приказу Федерального фонда ОМС

от 23 марта 2005 г. N 30

Сведения
о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховыми медицинскими организациями
за январь - _____________ 200__ года
(нарастающим итогом)

Представляют:	Сроки представления		Форма N 10
страховые медицинские организации территориальному фонду ОМС	в сроки установленные территориальным фондом ОМС		Утверждена приказом ФОМС от 23.03.2005 N 30
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации _________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

рублей

Наименование показателей	Код строки	Величина показателя
1	2	3
Остаток средств ОМС на начало года - всего	01
в том числе: счет 51	02
счет 52	03
счет 55	04
счет 58	05
Поступило средств за отчетный период - всего	06
в том числе: - из территориального фонда - всего	07
из них: на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС	08
на ведение дела	09
субвенции территориального фонда	10
- доходы от использования временно свободных финансовых средств	11
- штрафы, пени, регрессные иски - всего	12
в том числе: из территориального фонда (филиала)	13
- прочие поступления (расшифровать)	14
Израсходовано средств за отчетный период - всего	15
в том числе: - на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС	16
- на финансирование предупредительных мероприятий (расшифровать)	17
- на ведение дела	18
- возврат территориальному фонду средств сформированных резервов в случае прекращения деятельности по ОМС	19
- прочие расходы (расшифровать)	20
Остаток средств ОМС на конец отчетного периода - всего	21
в том числе: счет 51	22
счет 52	23
счет 55	24
счет 58	25

Справка:

Сумма удержанных средств в виде частичной или полной

неоплаты медицинских услуг по результатам экспертной

оценки качества оказания медицинской помощи - всего (стр. 26)_________рублей

    в том числе по результатам:

       экспертизы качества медицинской помощи (стр. 27)______________рублей

       медико-экономической экспертизы реестров (стр. 28)______________рублей

Сумма выплаченных штрафов, пеней - всего (стр. 29) ________________ рублей

         в том числе:

            территориальному фонду (стр. 30) _____________________ рублей

            медицинским учреждениям (стр. 31) __________________  рублей

            страхователям (стр. 32) _____________________________________ рублей

            прочим организациям (стр. 33) _______________________________ рублей

Справка о размещении страховых резервов по ОМС

Банковские депозиты, рублей

	Код строки	Банковские депозиты
		срочные		до востребования
		на начало года	на конец отчетного периода	на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4	5	6
Резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв	34
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	35
Средства на ведение дела	36

Государственные ценные бумаги, рублей

	Код	Стоимость ценных бумаг
	строки	на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4
Резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв	37
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	38
Средства на ведение дела	39

Другие ценные бумаги, рублей

	Код	Стоимость ценных бумаг
	строки	на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4
Резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв	40
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	41
Средства на ведение дела	42

Справка о формировании страховых резервов по обязательному медицинскому страхованию

	Код строки	Остаток на начало отчетного года	За отчетный период		Остаток на конец отчетного периода
			начислено	использовано
1	2	3	4	5	6
Резерв оплаты медицинских услуг	43
Запасной резерв	44
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	45