Приложение 1. Заявление на получение кредита Банка России, обеспеченного залогом и поручительствами

Приложение 1

к Положению ЦБР

"О порядке предоставления Банком России кредитов

банкам, обеспеченных залогом и поручительствами"

от 3 октября 2000 г. N 122-П

(на бланке банка)

Заявление
на получение кредита Банка России, обеспеченного залогом и поручительствами

                        N ____ от "___"___________ _____ г.

_________________________________________________________________________

                       (наименование и рег. номер Банка)

БИК N __________________ телефон ____________ факс ______________________

Просим  предоставить  кредит  Банка  России в  соответствии  с  условиями

Положения Банка  России "О порядке предоставления Банком России  кредитов

банкам,     обеспеченных      залогом        и           поручительствами

" от "___" _______ ___ г. N ____        (далее - Положение)   в     сумме

______________________________________ _______________________________

       (сумма цифрами)                  (сумма прописью)

рублей на срок ______ календарных  дня(ей)  (но не более 180  календарных

дней)  по   процентной   ставке _________________ (в  процентах  годовых)

обеспеченный залогом следующего имущества (имущественных прав):

N п/п	Наименование предмета за- лога	Количество (шт.)	Балансовая стоимость (руб.) пред- мета залога	Соответству- ющий попра- вочный коэф- фициент	Балансовая стои- мость предмета залога, скоррек- тированная на со- ответствующий поправочный коэф- фициент 6=3х4х5 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
х	х	х	х	Итого:

и поручительствами следующих банков _____________________________________

                          (наименования и рег. номера банков-поручителей)

Сумму  кредита  Банка  России  просим зачислить на корреспондентский счет

(корреспондентский субсчет)  N ____   в   _______________________________

                     (наименование расчетного подразделения Банка России)

Приложение:

бухгалтерская    отчетность    и    другая   информация в соответствии  с

Приложением 2 к Положению на _____ листах.

Подпись уполномоченного

должностного лица Банка*              (подпись)                    Ф.И.О.

М.П.

-------------------------------------------------------------------------

           (Заполняется территориальным учреждением Банка России)

Регистрационный N заявления   _________________________________________

Дата поступления заявления   "_______" ____________________ _______ г.

Время поступления заявления ________________ часов ____________ мин.

Подпись ответственного лица за прием документов _____________________

(Должность, Ф.И.О.)

------------------------------

* Заявление должно быть подписано должностными лицами Банка, наделенными соответствующими полномочиями, подписи которых соответствуют образцам подписей, представленным в карточке образцов подписей и оттиска печати, находящейся в территориальном учреждении Банка России.