Приложение N 4. Заявление-обязательство

Приложение N 4

(к п. 45)

Банк для внешней

торговли СССР

г.Москва, Копьевский пер. д. 3/5

Заявление-обязательство

      Я, нижеподписавшийся ______________________________________________

                           (полное имя, фамилия)

      ___________________________________________________________________

                   (занятие, адрес и место работы)

      проживающий постоянно в ___________________________________________

                                  (страна, город, адрес)

      _______________, сообщаю Вам данные об утраченных мною дорожных

      чеках Внешторгбанка СССР.

 ------------------------------------------------------------------------

   NN   | Количество |   Дата     | Был ли чек   | Был ли чек подписан

   чеков| чеков и их |  и место   | подписан мною| мною дважды до

        | достоинство|  покупки   | в момент     | момента утраты

        |            |   (город,  | покупки      | (да, нет)

        |            | учреждение)| (да, нет)    |

 -------+------------+------------+--------------+-----------------------

 -------+------------+------------+--------------+-----------------------

 -------+------------+------------+--------------+-----------------------

 -------+------------+------------+--------------+-----------------------

 -------+------------+------------+--------------+-----------------------

 ------------------------------------------------------------------------

      Обстоятельства утраты дорожных чеков (когда, где были утрачены

      чеки, когда обнаружена пропажа и т.д.) ___________________________

      ___________________________________________________________________

      Я подтверждаю правильность вышеизложенного и заявляю, что эти чеки

      не были переданы или проданы другому лицу и сумма по этим чекам не

      была получена мною ни в каком банковском или ином учреждении.

      В связи с этим я прошу Вас возместить стоимость перечисленных

      дорожных чеков и обязуюсь немедленно вернуть эти чеки Вашему банку,

      если они будут найдены и возвращены мне.

      Дата    ________________________________

      Подпись ________________________________