Приложение N 10. Заявление - справка

Приложение N 10

(к.пп. 102, 170-171,

172,175)

Заявление - справка

      От гражданина (ки) _______________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество полностью по паспорту)

      проживающего ______________________________________________________

                       (полный почтовый адрес по паспорту)

      паспорт серия ___________  номер ___________    когда выдан _______

      кем выдан ______________________ место выдачи _____________________

                                            Коллективу адвокатов

                                                  "Инюрколлегия"

                                        Москва, ул. Горького, 5

      Прошу подтвердить мне, Внешторгбанку СССР и банку

      по месту моего жительства ____________________________ , что сумма

                               (указать наименование банка)

      перевода (чека) на мое имя является ______________________________

                                   (пенсия, алименты, наследство и др.)

                                                    Подпись клиента

Справка
Инюрколлегии

      Подтверждаем, что гр. _____________________________________________

      получает _________________________________________________________

                   (пенсию, алименты, наследство и др.)

      из ________________________________________________________________

                  (наименование страны)

      от ________________________________________________________________

             (наименование организации или лица, выплачивающих

      ___________________________________________________________________

                                        средства)

      ___________________________________________________________________

      Дело Инюрколлегии N _______________________________________________

      Настоящая справка выдана в 3 экземплярах и  дает право получателю

      средств на освобождение от уплаты государственной пошлины с сумм,

      поступающих на его имя в качестве

      ______________________________.

      (указать характер средств)

      Настоящий экземпляр справки выдан для ____________________________

      __________________________________________________________________

               (указать наименование банка, Ф.И.О. заявителя)

      Справка действительна до _________________________________________

                                 (если справка-подтверждение

      __________________________________________

      имеет разовый характер - указать)

      Просим банк гонорар в сумме _________________________ зачислить

      на счет N 70102130 во Внешторгбанке СССР.

      Дата ______________________  Председатель Инюрколлегии

      Печать Инюрколлегии             ________________________________

                                           (подпись)

                            Внешторгбанку  СССР

                          Москва, Копьевский пер., 3/5

      Копия: ____________________________________________________________

                 (наименование и адрес банка

             ____________________________________________________________

                   по месту жительства заявителя)

      По подтверждении Инюрколлегией характера перевода прошу

      поступившую сумму настоящего перевода (чека) ______________________

      ___________________________________________________________________

          (наименование и сумма валюты цифрами и прописью)

      и поступающие в дальнейшем на мое имя от __________________________

                                              (наименование

      ___________________________________________________________________

           организации или лица, выплачивающего средства)

      переводы впредь до иного моего распоряжения:

 не-| 1. Выплачивать рублями в _______________________________________

нуж-|                               (наименование банка)

ное | 2. Зачислять на мой счет в иностранной валюте в _________________

за- | _________________________________________________________________

чер-| (наименование банка и, если имеется, номер счета в иностранной

кнуть                         валюте)

    | 3. Зачислять на мой счет В/О "Внешпосылторг" во Внешторгбанке СССР,

    | г. Москва N 48021292 для получения чеков в Москве или по месту

    | жительства _______________________________________________________

                           (указать

      __________________________________________________________________

                           адрес места жительства)

      Комиссию и расходы банка, а также причитающийся Инюрколлегии

      гонорар прошу удержать из суммы перевода (чека).

      "....." ........... 19   г.      Подпись получателя _______________

                  Подпись получателя на заявлении

                  Удостоверяю _________________________________________

                              (подпись работника и печать

                              учреждения Госбанка СССР)