Приложение N 11. Карточка регистрации сумм, выплачиваемых за счет переводов из-за границы

Приложение N 11

(к п. 172)

Карточка
регистрации сумм, выплачиваемых за счет переводов из-за границы

      Гр. _______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество получателя средств по паспорту)

      ___________________________________________________________________

                        (полный почтовый адрес)

      Характер средств ________________________, поступающих

                       (пенсия, алименты)

      из _______________ от __________________________________________

          (страна)          (наименование организации или лица, вы-

      _____________________; периодичность выплаты __________________

      плачивающих средства)                        (ежемесячно, ежеквар-

      __________________________

      тально и т.д.)

      дело в Инюрколлегии N _______________; справка N _________________

      от _______________________ действительна до ______________________

         (дата выдачи)                            (срок действия справки)

   ----------------------------------------------------------------------

      Дата        |       |  Форма использо- |  Дата    | Примечание

      поступления | Сумма |  вания средств   |  испол-  |

      средств     |       |                  |  нения   |

   ---------------+-------+------------------+----------+----------------

                  |       |                  |          |

                  |       |                  |          |