Приложение. Акт специального расследования несчастного случая

Приложение

к инструкции

                                  Акт

             специального расследования несчастного случая

___________________199 г.                  составлен комиссией в составе:

председатель ____________________________________________________________

                      (должность, звание, фамилия, инициалы)

члены: __________________________________________________________________

                      (должность, звание, фамилия, инициалы)

проводившей специальное расследование ___________________________________

                                         (характер несчастного случая)

происшедшего ____________________________________________________________

                (место происшествия, наименование подразделения, адрес)

     Дата и время несчастного случая

     ________________199 г. ______________ час. ____________________ мин.

     от начала смены        ______________ час. ____________________ мин.

-------------------------------------------------------------------------

Наименование, тип, |                  |Техническая        |

марка оборудования |                  |характеристика     |

                   |                  |оборудования       |

-------------------+------------------+-------------------+--------------

Завод-             |                  |Год изготовления   |

изготовитель       |                  |                   |

-------------------+------------------+-------------------+--------------

Заводской номер    |                  |Регистрационный    |

                   |                  |номер              |

-------------------+------------------+-------------------+--------------

Дата и вид         |                  |Сроки и вид        |

последнего         |                  |очередного         |

технического       |                  |технического       |

освидетельствования|                  |освидетельствования|

------------------------------------------------------------------------

     1. Сведения о пострадавшем (пострадавших)(17).

     Фамилия, имя,  отчество,  год рождения,  профессия,  должность, стаж

работы общий и по профессии (в том числе на  данном  предприятии),  время

прохождения  профессионального  обучения  по  специальности (номер и дата

выдачи удостоверения,  кем выдано),  прохождение  периодической  проверки

знаний   (дата  последней  проверки),  инструктажей,  семейное  положение

пострадавшего,  сведения о членах семьи,  находящихся  на  его  иждивении

(фамилия,   имя,   отчество,   год   рождения,  родственные  отношения  с

пострадавшим(18).

     2. Характеристика объекта, участка, места работы.

     Следует дать краткую характеристику места,  где произошел несчастный

случай,   отразить   условия   работы   оборудования   и   отметить   все

ненормальности  в  его  эксплуатации  до  происшествия.  Охарактеризовать

состояние технического надзора в подразделении, выполнение ответственными

лицами  возложенных  обязанностей,  ведение  профилактической  работы  по

предупреждению происшествий на  подконтрольном  оборудовании,  полноту  и

своевременность  выполнения  предписаний  органов  технического  надзора.

Отразить обученность ИТР и обслуживающего персонала,  состояние  трудовой

дисциплины.

     Если несчастный случай произошел в результате  аварии,  должны  быть

указаны данные об убытке, причиненном аварией (в рублях).

     3. Обстоятельства несчастного случая.

     Указывается дата, время, место, вид выполняемых работ и наименование

оборудования,  при эксплуатации  которого  произошел  несчастный  случай.

Отразить,  что  предшествовало происшествию,  как протекал процесс труда,

кто   руководил   этим   процессом.   Описать   действия    пострадавшего

(пострадавших)  и  других лиц,  связанных с несчастным случаем,  изложить

последовательность событий. Указать травмирующий фактор и характер травм.

     4. Причины несчастного случая.

     Указываются основные    технические    и    организационные причины:

неисправность или конструктивные недостатки оборудования, заводской брак,

эксплуатация   технически     неисправного     оборудования, несоблюдение

требований технологии или   ее   несовершенство,   неправильная установка

оборудования,  отсутствие  технического  надзора  за  безопасным ведением

работ,  допуск   к   работе   необученного   обслуживающего   персонала и

инженерно-технических работников, не  прошедших  соответствующей проверки

знаний, нарушение производственных инструкций и т. д.

     Необходимо также указать,  какие конкретно требования правил,  норм,

инструкций   по   безопасному  ведению  работ  нарушены  (со  ссылкой  на

соответствующие статьи, параграфы, пункты).

     5. Мероприятия по устранению причин несчастных случаев.

     Мероприятия, предложенные комиссией,  должны состоять из мероприятий

по ликвидации аварии,  если таковая имела место при несчастном случае,  и

мероприятий по предупреждению подобных несчастных случаев.

     Каждому мероприятию  устанавливается  конкретный  срок  исполнения и

ответственное лицо.

     6. Заключение    комиссии    о    лицах,    допустивших    нарушения

        законодательства о труде и правил по охране труда.

     В разделе   назвать   лиц,   ответственных   за  свои  действия  или

бездействие,  которые привели к несчастному случаю (аварии  с  несчастным

случаем),  указать  статьи,  параграфы,  пункты законоположений,  правил,

норм, инструкций и других нормативных документов, не соблюденных ими.

     7. Перечень прилагаемых документов.

     В разделе следует перечислить  все  документы,  прилагаемые  к  акту

специального  расследования,  с  указанием  количества страниц каждого из

них.

     Председатель комиссии                         ______________________

                                                       (подпись, дата)

     Члены комиссии:                               ______________________

                                                       (подпись, дата)