Приложение 2. Заявка на проведение переустройства помещений в жилом доме

Приложение 2
к Регламенту

                                                   Лицевая сторона бланка

                           В  Службу  "одного  окна"  Мосжилинспекции  по

                           ____________________ административному  округу

                             (название округа)

                           От: __________________________________________

                           ______________________________________________

                               (фамилия, и.о., д/юр. лица - должность)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           (адрес, паспорт, тел., д/юр. лица - реквизиты)

                                  Заявка

           на проведение переустройства помещений в жилом доме

Объект

переустройства: ___________________________  ________  ________  ________

                     (ул./пер. и т.д.)       (N дома)  (N кор.)   (N кв.)

Помещение: ________________________________  __________________  ________

                     (жилое/нежилое)         (N подъезда - код)   (этаж)

Вид переустройства:      /------------\   /--------------\   /----------\

                         |П/Планировка|   |П/Оборудование|   |РЕК/Работы|

                         \------------/   \--------------/   \----------/

                                  (отмечает служба "одного окна")

Заявление: Прошу разрешить проведение переустройства помещений, занимаемых по праву: ____________________________________________________________, (собственности, найма, аренды) согласно приведенному перечню планируемых мероприятий (работ). Данные о согласовании Заявки с заинтересованными лицами подтверждены их личными подписями. Обязуюсь обеспечить свободный доступ в помещение должностных лиц для проверки хода работ, осуществить их в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима производства работ. __________ 200_ г. ______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи)

 Приложения:                                NN листов в Пакете Заявки

1) Копии документов о правах на занимаемые помещения (заверяются нотариально или представляются с подлинниками) 2) Разрешение на изменение функционального назначения помещений (обязательны для проведения переоборудования помещений) 3) Копии плана помещений и экспликации (из БТИ) (подлинники - не позднее одного года от даты Заявки) 4) Проектная документация, согласованная в соответствии с распоряжением Мэра Москвы от 11.04.2000 N 378-РМ

__________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________

                                                 (продолжение на обороте)

                                           Обратная сторона бланка Заявки

                    Планируемые мероприятия (работы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              Гарантируемый режим и продолжительность работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       Согласие на переустройство:

       (членов семьи Заявителя и других лиц в соответствии с ЖК РФ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Управляющий жилым домом:_________________________________________________

      (справочно)       _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              (наименование, адрес и контактный тел.)

-------------------------------------------------------------------------

             Заполняет служба "одного окна" Мосжилинспекции:

                                                             /----------\

Распоряжение/письменный ответ N _______ "__" _______ 200_ г. |          |

                                                             \----------/

Выдано: "__" _______ 200_г.                                  (разр/отказ)