Приложение 3. Акт технического состояния помещения в жилом доме

Приложение 3
к Регламенту

                                   Акт

              технического состояния помещения в жилом доме

г. Москва                                            "__" _______ 200_ г.

     Настоящий Акт составлен должностным лицом Управляющего жилым домом -

_________________________________________________________________________

        (организация, должность и фамилия, и.о. должностного лица)

в присутствии:

а) ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

адрес: __________________________________________________________________

паспорт: ________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

доверенность: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты нотариальной организации, серия, номер, дата оформления)

являющегося  пользователем  (представителем  пользователя)   обследуемого

помещения по праву ______________________________________________________

                         (собственности, социального найма, аренды)

б) ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

адрес: __________________________________________________________________

паспорт: ________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

доверенность: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты нотариальной организации, серия, номер, дата оформления)

являющегося  Заявителем  (представителем  Заявителя)   о   переустройстве

помещения, смежного с обследуемым помещением.

Обследовано помещение площадью _____ кв. м в виде _______________________

                                               (квартира, комната и т.д.)

расположенного по адресу: _______________________________________________

Установлено:

_________________________________________________________________________

         (характеристика отделочных покрытий, столярных изделий,

_________________________________________________________________________

      оценка их состояния; наличие повреждений несущих и ограждающих

_________________________________________________________________________

     конструкций, их сопряжений; состояние инженерного оборудования.

_________________________________________________________________________

       Сведения приводятся с их привязкой к конкретным помещениям)

     Примечание:

_________________________________________________________________________

(если в обследуемом  помещении  произведено  переустройство,  имеется  ли

_________________________________________________________________________

                               разрешение)

Подписи: ____________________  ___________________  _____________________

     М.П.