Приложение N 1. Заявление о внесении в Реестр субъектов малого предпринимательства Москвы

Приложение N 1
к Положению

                                               В Департамент поддержки  и

                                               развития  малого  предпри-

                                               нимательства Правительства

                                               Москвы

                                               от________________________

                                                  (полное наименование

                                               __________________________

                                               субъекта малого предприни-

                                               мательства и его

                                               __________________________

                                               местонахождение)

                                Заявление

        о внесении в Реестр субъектов малого предпринимательства

                                 Москвы

     В  соответствии  с   Законом   города  Москвы  от  28.06.95 N 14 "Об

основах           малого       предпринимательства        в       Москве"

_________________________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого предпринимательства)

просит о  внесении в Реестр субъектов малого предпринимательства Москвы и

выдаче свидетельства установленного образца.

     Основные сведения      о      деятельности      субъекта      малого

предпринимательства:

     1. Краткое     (фирменное)     наименование     субъекта      малого

предпринимательства:

_________________________________________________________________________

     2. Административный округ: _________________________________________

     3. Телефон: __________________   телекс: ___________________________

        Факс:______________________   Электронная почта:_________________

     4. Коды:

        ОКПО:_____________________ ОКОПФ:________________________________

        ОКДП: ____________________ ОКОНХ:________________________________

        КФС:_____________________________

     5. Государственная регистрация:   серия__________  номер____________

        орган регистрации ________________  дата ________________________

     6. Ф.И.О. руководителя: ____________________________________________

     7. Среднесписочная           численность         работающих       на

_________199__г. ,    включая   совместителей  и работающих по  договорам

подряда _______  чел.

     8. Уставный (складочный) капитал (фонд): ___________________________

В т.ч.    доля    государственных    (муниципальных)   юридических   лиц,

некоммерческих организаций и юридических лиц,  не  являющихся  субъектами

малого предпринимательства ______________________________________________

     9. Учредители  (участники):

_________________________________________________________________________

Наименования (для  юридических  лиц)                    Доля  в  уставном

и  Ф.И.О. (для физических лиц)                             (складочном)

                                                        капитале  (фонде)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Наличие филиалов и представительств:  есть _________ нет________

_________________________________________________________________________

Наименование филиала                                 Местонахождение

(представительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Территориально обособленные подразделения на территории  г. Москвы с

указанием их места нахождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Основные виды деятельности:

_________________________________________________________________________

Наименование вида  деятельности          Выручка  за  последний  отчетный

                                         период  (квартал)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Идентификационный   номер   налогоплательщика:__________________

     13. Номер   ГНИ,   в   которой   состоит  на  учете  субъект  малого

предпринимательства: ____________________________________________________

     14. Дополнительная   информация,  сообщаемая  по  желанию заявителя:

_________________________________________________________________________

     15. Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует,  что вся информация,

содержащаяся в Заявлении и прилагаемых документах,  является подлинной  и

может быть  использована для целей,  предусмотренных Законом г. Москвы от

28.06.95 N 14 "Об основах малого предпринимательства в Москве" и  Законом

РФ  "О  государственной поддержке малого предпринимательства в Российской

Федерации" от 14.06.95 N 88-ФЗ.

М.П.

______________________                         __________________________

(подпись руководителя)                                    Ф.И.О.

                                               "____"____________199___г.