Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава СССР от 29 января 1985 г. N 106 "Об утверждении медицинской документации"
- Приложение 1. Форма N 088/у. "Направление на ВТЭК"
Приложение 1. Форма N 088/у. "Направление на ВТЭК"
Приложение 1
к приказу Минздрава СССР
от 29 января 1985 г. N 106
/---------------------------------------------\
|Код формы по ОКУД ___________________________|
|Код учреждения по ОКПО ______________________|
\---------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
|Министерство здравоохранения СССР | | Медицинская документация |
|----------------------------------| | Форма N 088/у |
|Наименование учреждения, адрес | | Утверждена Минздравом СССР |
| | | от 29.01.85 N 106 |
| | | Согласовано: Госкомтруд СССР |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Направление на ВТЭК |
| |
| Дата выдачи "___"___________ 19____ г. |
| |
|-----------------------------------------------------------------------|
|1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________|
|2. Дата рождения _________________ Пол _______________ |
|3. Адрес больного _____________________________________________________|
|4. Инвалид ____________ группы 5. Место работы ____________________|
|6. Адрес места работы _________________________________________________|
|7. Профессия _____________________ 6. Должность _______________________|
|9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с |
| "___"____________ 19___ г. |
|10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, даты |
| обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, |
| меры по восстановлению трудоспособности) __________________________|
| ______________________________________________________________________|
| ______________________________________________________________________|
| ______________________________________________________________________|
| ______________________________________________________________________|
| ______________________________________________________________________|
| ______________________________________________________________________|
| ______________________________________________________________________|
| ______________________________________________________________________|
| ______________________________________________________________________|
| ______________________________________________________________________|
| ______________________________________________________________________|
| ______________________________________________________________________|
| 11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за |
| последние 12 месяцев): |
| /-------------------------------------------------------------------\|
| | числа месяца | Название болезни ||
| | с ____ по_____ | ||
| \------------------+------------------------------------------------/|
| -------------------+-------------------------------------------------|
| -------------------+-------------------------------------------------|
| -------------------+-------------------------------------------------|
| -------------------+-------------------------------------------------|
| -------------------+-------------------------------------------------|
| -------------------+-------------------------------------------------|
| -------------------+-------------------------------------------------|
| -------------------+-------------------------------------------------|
| ---------------------------------------------------------------------|
| ---------------------------------------------------------------------|
| линия отреза |
| ---------------------------------------------------------------------|
| /-------------------------------------------------------------------\|
| | Минздрав СССР | Наименование учреждения, адрес ______________ ||
| \------------------+------------------------------------------------/|
| Извещение лечебно-профилактического учреждения о решении ВТЭК |
| ---------------------------------------------------------------------|
|1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________|
|2. Дата рождения _________________ 3. N акта _________ |
|4. Диагноз ВТЭК _______________________________________________________|
\-----------------------------------------------------------------------/
оборот ф. N 088/у
| 12. Изменение профессии для условий работы за последний год: __________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей _______ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 14. Рентгенологические исследования: __________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 15. Лабораторные исследования: ________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание (клиниче- ская характеристика по принятой классификации, степень нарушения функций организма) ________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ б) сопутствующие заболевания: _____________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ в) осложнения: ____________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 17. Основания для направления на ВТЭК: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка (подчеркнуть). Председатель ВКК ___________________ Члены _____________________ _____________________ _____________________ --------------------------------------------------------------------- линия отреза --------------------------------------------------------------------- 5. Заключения ВТЭК ____________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации ____________________ _______________________________________________________________________ 7. Рекомендации по медицинской реабилитации ___________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Председатель ВТЭК ________ Дата отправки "__"______ 19__г. |