Приложение 4. Вкладной лист к медицинской карте ребенка, направляемого во Всероссийские детские центры "Океан" и "Орленок"

Приложение 4

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 3 июля 1995 г. N 195

Вкладной лист*
к медицинской карте ребенка, направляемого во Всероссийские детские центры "Океан" и "Орленок"

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Дата рождения "____"______________19_____ г.

Место учебы___________________________________________ Класс_____________

Адрес места жительства___________________________________________________

                             (индекс, почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

Лагерь_____________________________ Путевка N_____________ Год___________

Отряд________________________________

Прибыл(а):              (нужное подчеркнуть)

- без медицинской карты

- с медицинской картой неустановленного образца

- без справки санэпидслужбы

Дата поступления "____"______________19____ г.

Жалобы на здоровье_______________________________________________________

Температура тела_______________ Кожа, слизистые__________________________

Общее состояние__________________________________________________________

Диагноз основной_________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Режим при поступлении: - общий      (нужное подчеркнуть)

                       - щадящий

Нуждается в лечении: - амбулаторном (нужное подчеркнуть)

                     - стационарном

Рост (см)________ Вес (кг)________________ Спирометрия___________________

Динамометрия_____________________ Окружность грудной клетки______________

Осмотр на педикулез (нуждается в санаторной обработке )     Да  Нет

                            Выписной эпикриз

Эффективность пребывания   (динамика   антропометрических    показателей,

функциональных проб, изменений в соматическом статусе и т.д.)____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания_________________________________________________

Контакт с инфекционными больными:     Да     Нет      Выдана справка

Диагноз при выписке______________________________________________________

Рекомендации_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оставлен (а) до выздоровления____________________________________________

                                (дата, место госпитализации, диагноз)

Оставлен (а) на повторную смену__________________________________________

Дата________________        Врач___________________________(Фамилия И.О.)

_____________________________

* Заполняется во Всероссийском детском центре "Океан" и "Орленок" в 2-х экземплярах:

1-й экз. подлежит возврату в лечебно-профилактическое учреждение по месту жительства; 2-й экз. остается в учреждении